[Funland] Ung thư phổi - Điều trị đích

[xemay12345678]

BÀI SỐ 146: GÓC NHÌN VỀ TÁC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC ĐÍCH THẾ HỆ 2+ BRIGATINIB.




Sáng nay mình nhận được tin nhắn của một số bệnh nhân hỏi về tác dụng phụ viêm phổi của Brigatinib. Hôm nay chúng ta sẽ cùng bàn về việc nên NHÌN NHẬN VÀ HIỂU tác dụng phụ-nếu có này làm sao cho đúng!




1.Vào giữa năm 2019 Chuyên gia D.Ross Camidge cùng các đồng nghiệp ở 3 Trung Tâm ung thư tại các trường Đại Học Columbia, Đại Học California San Diego và Đại Học Colorado đã công bố nghiên cứu về tác dụng phụ viêm phổi HIẾM GẶP xảy ra trên những bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ sở hữu đột biến gen ALK khi điều trị bằng thuốc đích Brigatinib.




Đại diện cho nhóm nghiên cứu, Chuyên gia D.Ross Camidge phát biểu :”Khi tác dụng phụ khó thở xảy ra, nó sẽ xuất hiện trong vòng vài giờ cho đến vài ngày sau thời điểm bắt đầu dùng thuốc. NHƯNG QUAN TRỌNG NHẤT, nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng tác dụng phụ này-nếu có, sẽ biến mất chỉ trong vài ngày trong khi bệnh nhân vẫn tiếp tục sử dụng mà ko phải dừng thuốc. Nghiên cứu của chúng tôi cũng chỉ ra rằng những bệnh nhân khi gặp phải tác dụng phụ hiếm gặp này đều có thể dung nạp Brigatinib rất nhanh sau đó và tiếp tục dùng thuốc mà như chưa hề có chuyện gì xảy ra. Tuy vậy, nếu các tác dụng phụ xảy ra ở mức độ nghiêm trọng thì chiến lược dùng liều lên thang với liều khởi đầu thấp hơn và tgian tăng đến liều chuẩn được kéo ra dài hơn sẽ đảm bảo được việc bệnh nhân dung nạp tốt với Brigatinib”.



Nhóm nghiên cứu cũng đưa ra khuyến cáo:


=>> Đối với những bệnh nhân ốm yếu, có tiền sử về bệnh hô hấp KÉM HƠN NGƯỜI THƯỜNG thì có thể bắt đầu Brigatinib bằng liều 30mg/ngày, rồi cứ sau vài ngày là lại tăng liều cho đến khi bệnh nhân đạt được liều phù hợp. ( TUYỆT ĐẠI ĐA SỐ những bệnh nhân ốm yếu này sau khi tăng liều Brigatinib vẫn cho dung nạp tốt khi đạt đến liều tiêu chuẩn ).



=>> Đối với những bệnh nhân khoẻ mạnh, liều dùng tiêu chuẩn của Brigatinib sẽ được áp dụng luôn.




2. Tỷ lệ Tác dụng phụ viêm phổi HIẾM GẶP xảy ra khi dùng Brigatinib là 3%. Con số 3% này là ít hay nhiều? Chúng ta cùng làm một phép so sánh qua thuốc đích thế hệ 3 EGFR Osimertinib- viên thuốc nổi tiếng được đánh giá là có tác dụng phụ NHẸ NHẤT, ÊM NHẤT TRONG THẾ GIỚI THUỐC ĐÍCH.



Theo các báo cáo, Tỷ lệ Osimertinib gây ra tác dụng phụ viêm phổi trên bệnh nhân là 2% !!!!! Một viên thuốc đích được đánh giá là êm nhất sẽ gây ra tác dụng viêm phổi với tỷ lệ 2% thì con số 3% của Brigatinib nên được nhìn nhận thế nào cho công bằng??? Trải nghiệm của cá nhân mình khi điều trị cho bệnh nhân bằng Brigatinib thì CHƯA GẶP 1 CA NÀO mắc tác dụng phụ viêm phổi cả!




BÀI HỌC RÚT RA:



1.Bất cứ thuốc nào cũng có tác dụng phụ- từ viên thuốc hạ sốt cho tới thuốc ung thư. Vấn đề là các tác dụng phụ đó nhẹ hay nặng, có gặp thường xuyên không hay RẤT RẤT hiếm gặp. Hiệu quả điều trị+ Tác dụng phụ + giá thuốc sẽ là 3 yếu tố chính cần xem xét khi quyết định kê thuốc cho bệnh nhân.




2.Alectinib cũng gây ra những tác dụng phụ hiếm gặp như tan máu tự miễn mà mình đã đề cập trong bài 144. Tác dụng phụ tan máu tự miễn và viêm phổi đều là các tác dụng phụ HIẾM GẶP và các chuyên gia đều khuyến cáo rằng nó thường xảy ra trong 3 tháng đầu kể từ thời điểm bắt đầu dùng thuốc. Nếu các tác dụng phụ HIẾM GẶP này xảy ra ở mức độ nghiêm trọng và KO THỂ xử lý thì việc đổi qua lại giữa 2 loại thuốc Alectinib-Brigatinib là 1 lựa chọn cần tính đến.

 

[xemay12345678]

BÀI SỐ 147: BÀN TIẾP VỀ MỐC 2 NĂM DÙNG THUỐC MIỄN DỊCH.



Đối với những bệnh nhân dùng thuốc miễn dịch và cho đáp ứng tốt, việc duy trì truyền thuốc miễn dịch sẽ diễn ra mãi mãi cho tới khi kháng hay chỉ truyền cho đến khi đạt được mốc 2 năm thì dừng??? Câu hỏi này đã từng được mình bàn cách đây 7 tháng. Ở thời điểm đó, câu trả lời vẫn là tuỳ vào quan điểm của từng bs điều trị-nó CHƯA RÕ RÀNG.

Theo thời gian, mọi việc sẽ rõ ràng hơn- với cái đích đến là SỰ KHẲNG ĐỊNH!!!




Vào hôm 4/6/2023 Chuyên gia Wei-Ting Hwang cùng các đồng nghiệp đã công bố nghiên cứu trên những bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn tiến triển được điều trị bước đầu bởi phác đồ có chứa thuốc miễn dịch. Nghiên cứu được thiết kế để đi tìm câu trả lời cho câu hỏi:” Đối với những bệnh nhân có đáp ứng lâu dài với thuốc miễn dịch thì nên DỪNG truyền miễn dịch tại MỐC 2 NĂM hay sẽ TIẾP TỤC truyền vô thời hạn ??? “.



Nghiên cứu được thực hiện trong khoảng thời gian 5 năm, kể từ năm 2016 cho tới năm 2020. Dữ liệu cutoff vào ngày 31/8/2022 và Phân tích dữ liệu được tiến hành từ tháng 10/2022 cho tới tháng 1/2023.

Tại mốc 2 năm:
+ Dừng điều trị là thời gian từ 700 đến 760 ngày. Ta gọi đây là thời gian cố định.
+ Tiếp tục điều trị là thời gian lớn hơn 760 ngày. Ta gọi đây là thời gian vô hạn.



Tổng số 1091 bệnh nhân đủ điều kiện đã được đưa vào nghiên cứu. Nhóm thời gian cố định có 113 bệnh nhân, trung vị tuổi của nhóm là 69 ( 62-75), với 62 bệnh nhân là nữ ( chiếm 54.9%) và 86 bệnh nhân da trắng ( chiếm 76.1%). Nhóm thời gian vô hạn có 593 bệnh nhân, trung vị tuổi của nhóm là 69 (62-76), với 282 bệnh nhân là nữ( chiếm 47.6%) và 414 bệnh nhân da trắng ( chiếm 69.8%). Bệnh nhân trong nhóm thời gian cố định có tiền sử hút thuốc nhiều hơn nhóm thời gian vô hạn ( 99% so với 93%, P=0.01 ) và cũng được điều trị tại các trung tâm mang tính học thuật hơn ( 22% so với 11%, P=0.001 ).



Kết quả nghiên cứu cho thấy KHÔNG CÓ SỰ KHÁC BIỆT VỀ SỐNG CÒN TOÀN BỘ giữa nhóm thời gian cố định và nhóm thời gian vô hạn. Ngoài ra, nghiên cứu cũng chỉ ra một điều rất QUAN TRỌNG rằng những bệnh nhân trong nhóm thời gian cố định vẫn được hưởng lợi từ việc DÙNG LẠI thuốc miễn dịch trong trường hợp bệnh tiến triển xảy ra sau khi ngừng thuốc miễn dịch.




BÀI HỌC RÚT RA:

1.Nếu bạn là một bệnh nhân đang dùng thuốc miễn dịch và cho đáp ứng rất tốt. Khi thời gian điều trị liên tục đạt đến mốc 2 năm, bạn có thể trao đổi với bs điều trị rằng thay vì tiếp tục truyền thuốc miễn dịch đến vô thời hạn thì có thể DỪNG thuốc miễn dịch- ko truyền nữa. Chiến lược này sẽ giúp bạn giảm bớt chi phí điều trị+ giảm bớt gánh nặng độc tố mà vẫn đảm bảo thời gian sống còn không thay đổi.




2.Sau Khi dừng điều trị tại mốc 2 năm và kết hợp theo dõi tái khám định kỳ, nếu bệnh tái phát, bạn vẫn có thể quay trở lại dùng thuốc miễn dịch!

 

[xemay12345678]

BÀI SỐ 148: CÙNG CÁC CHUYÊN GIA HÀNG ĐẦU TÓM LƯỢC LẠI 5 BÁO CÁO ĐÁNG CHÚ Ý TẠI HỘI NGHỊ ASCO 2023.



Hội Nghị ASCO 2023 năm nay được tổ chức trong 5 ngày, kể từ ngày 2/6 cho đến ngày 6/6 tại Chicago, Mỹ. Hôm nay, chúng ta sẽ cùng các chuyên gia hàng đầu điểm lại 5 báo cáo đáng chú ý nhất tại Hội Nghị vừa diễn ra.



1.NGHIÊN CỨU ADAURA-DÙNG BỔ TRỢ SAU MỔ THUỐC ĐÍCH OSIMERTINIB.



Hai tiêu chí mà chúng ta quan tâm đến nghiên cứu ADAURA là thời gian sống thêm không bệnh và thời gian sống còn toàn bộ.


Chúng ta đã quá quen thuộc với nhiều nghiên cứu ban đầu đạt được lợi ích về thời gian sống thêm không bệnh NHƯNG RỒI SAU ĐÓ lợi ích hao hụt dần theo thời gian, để rồi kết cục ko đạt được lợi ích nào về thời gian sống còn toàn bộ cả. Dữ liệu ban đầu của nghiên cứu ADAURA cho ra có lợi ích về thời gian sống thêm không bệnh nhưng rồi khi đạt đến mốc 3 năm, lợi ích thời gian sống thêm không bệnh NGAY LẬP TỨC hao hụt dần sau đó. Hiện nay không có nhiều nghiên cứu đi tìm câu trả lời cho câu hỏi liệu lợi ích thời gian sống thêm không bệnh và sống còn toàn bộ liệu có còn được duy trì khi bệnh nhân dừng điều trị???




Qua thông cáo báo chí, Tập Đoàn Astrazeneca cho biết dùng bổ trợ Osimertinib CÓ cho thấy lợi ích sống còn toàn bộ. Tuy vậy, tại Hội nghị Asco2023 vừa kết thúc, dữ liệu toàn bộ của nghiên cứu được công bố đã cho thấy có một số điểm làm nhiều người trong chúng ta hoài nghi về tính hoàn thiện của nghiên cứu.



=>> Điều Một, Liệu chúng ta có bắt đầu thấy sống còn toàn bộ hội tụ theo thời gian??? Và rằng sống còn toàn bộ liệu có được phản ánh bởi lợi ích của thời gian sống thêm không bệnh trong khi bệnh nhân vẫn còn ở trên liệu pháp điều trị?? Tôi không hề có ý ám chỉ rằng đây là một liệu pháp không giá trị vì nó chỉ có lợi khi bạn dùng nó! Tôi chỉ muốn nhấn mạnh đến việc nên nhìn nhận nó là một liệu pháp KÉO DÀI hay CHỮA KHỎI?? Tôi nghĩ đó là điều thực sự quan trọng khi đề xuất liệu pháp này với bệnh nhân.



=>> Điều Hai, chúng ta cần làm rõ nhóm bệnh nhân có nguy cơ tái phát thấp hơn, đặc biệt là nhóm giai đoạn 1B liệu có đạt được lợi ích khi dùng bổ trợ Osimertinib?



=>> Điều Ba, cũng là điều gây tranh cãi nhất đến từ cách nghiên cứu được thiết kế. Số bệnh nhân trong nhóm đối chứng-những người đủ điều kiện để nhận Osimertinib tại thời điểm tái phát có tỷ lệ thực sự nhận Osimertinib rất ít. Điều này đã gây ra yếu tố nhiễu. Tác giả và đại diện Tập Đoàn Astrazeneca có đưa ra lời giải thích rằng do nghiên cứu được diễn ra trên phạm vi toàn cầu và ở một số vùng thì việc tiếp cận được với Osimertinib không dễ dàng như ở Mỹ. Đây là một lời giải thích ko thoả đáng. Cá nhân tôi vẫn đánh giá đây là một nghiên cứu cho ra kết quả tích cực, nó sẽ là nghiên cứu mang tính THAY ĐỔI THỰC HÀNH TRONG LÂM SÀNG, nhưng những thiếu xót này- thiết nghĩ ko nên lặp lại trong tương lai.




2. NGHIÊN CỨU KEYNOTE-671 ( Nghiên cứu này dùng để đánh giá vai trò của thuốc miễn dịch trong việc dùng cả trước và sau phẫu thuật đối với những bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm ).



Nghiên cứu cho ra lợi ích rõ ràng về thời gian sống thêm không sự kiện. Tuy vậy, chúng ta cần làm rõ việc dùng bổ trợ thuốc miễn dịch Pembrolizumab lên đến khoảng 1 năm sau hậu phẫu liệu có giá trị thực sự như thế nào??? Những lợi ích này-nếu có, liệu nó có đáng kể khi xét bên cạnh các chi phí về tài chính cũng như gánh nặng độc tố và thời gian điều trị liên tục mà bệnh nhân phải chịu không??? Ngoài ra, tôi khá NGHI NGỜ việc thêm thời gian điều trị lên đến 1 năm đối với những bệnh nhân đã trải qua 4 chu kỳ điều trị sẽ mang lại lợi ích nếu như bệnh nhân đã kháng thuốc cho đến thời điểm đó!




3.NGHIÊN CỨU KEYNOTE-789. ( Nghiên cứu này dùng để đánh giá vai trò của thuốc miễn dịch khi trị kháng cho bệnh nhân kháng đích EGFR )



Hồi tháng 3, qua thông cáo báo chí từ tập đoàn Merck về kết quả của nghiên cứu KEYNOTE-789, chúng ta đã biết khi trị kháng cho những bệnh nhân kháng đích EGFR thì việc bổ sung miễn dịch Pembrolizumab vô hoá trị sẽ KO cải thiện sống còn toàn bộ và cũng KO cải thiện sống thêm không bệnh tiến triển so với hoá trị đơn độc. Tại Hội Nghị ASCO2023 vừa diễn ra, khi dữ liệu toàn bộ của nghiên cứu được công bố, chúng ta thấy khi phân tích phân nhóm thì sống còn toàn bộ có cải thiện một chút ở phân nhóm bệnh nhân dương tính với PDL1. Một số ý kiến cầu toàn cho rằng đây liệu có thể là TÍN HIỆU NHỎ hy vọng về hiệu quả điều trị của thuốc miễn dịch trên phân nhóm bệnh nhân dương tính với PDL1??? Tôi không nghĩ vậy! tại thời điểm này, tôi không có lý do gì để sử dụng thuốc miễn dịch trong bối cảnh trị kháng đích EGFR cả.




4. Sunvozertinib- THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐỘT BIẾN GEN EGFR EXON20.




Hiện giờ chúng ta đã có 2 thuốc được FDA phê duyệt trong điều trị đột biến EGFR exon20 ở điều trị bước 2 là Amivantamab và Mobocertinib. Nhưng cả 2 thuốc này đều cho tỷ lệ đáp ứng hiệu quả tương đối khiêm tốn-chỉ tầm 30%. Tại Hội Nghị ASCO2023 năm nay, Chuyên gia Mengzhao Wang cùng các đồng nghiệp đã công bố kết quả nghiên cứu phase2 của thuốc Sunvozertinib- một loại thuốc hiện đang được phát triển để điều trị đột biến EGFR exon20.




Dữ liệu cho thấy Tỷ lệ đáp ứng của Sunvozertinib rất ấn tượng với 60.8% và tỷ lệ đáp ứng nội sọ trên những bệnh nhân di căn não đạt 48.5%. Đây đều là các con số rất ấn tượng với bài toán khó nhằn EGFR exon20. Tuy vẫn còn quá sớm để kết luận khi mà trung vị của thời gian theo dõi chỉ là 7 tháng NHƯNG ở bài báo cáo cũng có nêu rõ có tới 64.4% bệnh nhân hiện vẫn đang cho đáp ứng tốt với thuốc tại thời điểm công bố dữ liệu. Hầu hết bệnh nhân trong nghiên cứu khi sử dụng Sunvozertinib chỉ gặp tác dụng phụ cấp độ 1 hoặc 2. Tôi nghĩ rất có thể đây sẽ là MỘT BƯỚC TIẾN THỰC SỰ trong bối cảnh điều trị đột biến gen EGFR exon20.




5. NGHIÊN CỨU LUNAR ( nghiên cứu về vai trò của Điện trường trong điều trị ung thư ).




Bệnh nhân trong nghiên cứu sẽ được mặc liên tục một chiếc áo có thiết kế sẵn bộ chuyển đổi để cung cấp điện trường nhằm điều trị ung thư.


Nghiên cứu LUNAR được thiết kế để đánh giá độ hiệu quả và an toàn của Liệu pháp điện trường gộp với tiêu chuẩn chăm sóc so với tiêu chuẩn chăm sóc đơn độc khi điều trị cho những bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ tiến triển trên hoặc sau phác đồ platinum.



Theo báo cáo của tác giả Ticiana Leal, dữ liệu từ phase3 của nghiên cứu LUNAR cho thấy việc gộp Liệu pháp điện trường vô tiêu chuẩn chăm sóc có cải thiện sống còn toàn bộ so với tiêu chuẩn chăm sóc đơn độc, cụ thể là 13.2 tháng so với 9.9 tháng ( HR 0.74). Tỷ lệ sống còn toàn bộ tại mốc 3 năm của 2 nhánh lần lượt là 18% và 7%, Nhưng ko có khác biệt nào về sống thêm không bệnh tiến triển, cụ thể là 4.8 tháng so với 4.1 tháng ( HR 0.85).




Nếu để ý kĩ chúng ta sẽ thấy nghiên cứu CÒN RẤT NHIỀU LỖ HỔNG. Nhóm đối chứng của nghiên cứu đã được thiết kế lỗi thời. Sống còn toàn bộ đạt được sự khác biệt khả năng cao là do sự mất cân bằng trong các phân nhóm PDL1, EGFR, ALK=>> tất cả các yếu tố này đều đã ảnh hưởng đến đầu ra của thuốc miễn dịch.



Vì vậy, Nghiên cứu này KHÔNG mang lại thay đổi gì về thực hành trong lâm sàng cả.




BÀI HỌC RÚT RA:


Như mình đã nói rất nhiều lần, đừng bao giờ đi hỏi thợ cắt tóc rằng bạn có cần cắt tóc ko? bởi kể cả đầu bạn có trọc thì thợ cắt vẫn bảo cần!!! Nghiên cứu cũng vậy- đừng bao h nhìn một chiều theo góc nhìn của người công bố. Phải có phản biện và trao đổi từ các chuyên gia hàng đầu thì sự thật mới vỡ lẽ ra được!

 

[xemay12345678]

BÀI SỐ 149: NHỮNG LỢI THẾ CỦA VIỆC XÉT NGHIỆM GEN ĐỒNG THỜI BẰNG CẢ MẪU MÁU LẪN MẪU MÔ.



HỎI: Chào Anh! Hôm nay, Mẹ em vừa nhận được kết quả xét nghiệm gen bằng mẫu mô, kết quả cho ra âm tính, em nhớ đã từng đọc ở đâu đó do anh viết trên nhóm mình là thực hiện cả xét nghiệm gen bằng mẫu máu lẫn mẫu mô sẽ giúp cho ra kết quả gần đúng nhất. Theo anh, em có nên đề xuất với bs xin làm thêm xét nghiệm gen bằng mẫu máu ko ạ? Mai là thứ 2, em có lịch hẹn ra gặp bs rồi, mong anh trả lời giúp em, em cám ơn anh!




TRẢ LỜI: NÊN em nhé! Em nên đề xuất vs bs làm thêm xét nghiệm gen bằng mẫu máu nữa.


1.Như có lần mình đã từng nói về việc ở những ca khó thì bs điều trị sẽ làm xét nghiệm gen bằng CẢ mẫu máu lẫn mẫu mô. Lý do là mẫu mô chỉ mang tính chất cục bộ- đại diện cho chỗ sinh thiết, trong khi ung thư bản chất là ko đồng nhất, những vị trí u khác chưa chắc đã có bản chất giống hệt vị trí sinh thiết kia. Còn mẫu máu tuy kém chính xác hơn mẫu mô nhưng nó mang tính toàn cục- là cả cơ thể. Hai xét nghiệm này khi được thực hiện sẽ bổ sung điểm mạnh lẫn điểm yếu cho nhau, giúp bật lên được GẦN ĐÚNG nhất bức tranh đột biến gen của bệnh nhân.




2.Vào hôm 15/6/2023 Chuyên gia Alisha P. Maity cùng các đồng nghiệp đã công bố nghiên cứu xem xét ưu nhược điểm của việc xét nghiệm gen ĐỒNG THỜI bằng cả mẫu máu lẫn mẫu mô so với việc xét nghiệm gen CHỈ bằng mẫu mô khi điều trị bước đầu cho những bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ biểu mô tuyến giai đoạn 4. Ba tiêu chí được xem xét để so sánh là thời gian đưa ra chẩn đoán cuối cùng, độ chính xác của chẩn đoán và nhu cầu phải làm sinh thiết lại.




Ta gọi nhóm bệnh nhân xét nghiệm gen ĐỒNG THỜI bằng cả mẫu máu lẫn mẫu mô là nhóm kết hợp, còn nhóm xét nghiệm gen CHỈ bằng mẫu mô là nhóm tiêu chuẩn.




Tổng thể có 42 bệnh nhân trong nhóm kết hợp và 78 bệnh nhân trong nhóm tiêu chuẩn đủ điều kiện để đưa vào nghiên cứu. Nhóm tiêu chuẩn có trung vị thời gian chẩn đoán là 33.5 ngày, so với nhóm kết hợp chỉ là 20.6 ngày. Trong nhóm kết hợp, 14 bệnh nhân ( chiếm 33% ) có lượng mô lấy ra từ sinh thiết ko đủ điều kiện cho việc xét nghiệm gen. Dù vậy, 11 người trong số 14 bệnh nhân này ( chiếm 79%) khi thực hiện xét nghiệm gen bằng mẫu máu đã bật lên được bức tranh gen, qua đó giúp cho bệnh nhân tránh phải thực hiện sinh thiết lại. Điều quan trọng là ở những bệnh nhân làm cả xét nghiệm gen bằng mẫu máu lẫn mẫu mô thì kết quả cho thấy, mỗi xét nghiệm đều tìm thấy đột biến gen mà xét nghiệm kia bỏ sót.




Nhóm nghiên cứu khuyến cáo :” Xét nghiệm gen ĐỒNG THỜI bằng cả mẫu máu lẫn mẫu mô là một phương án khả thi có thể thực hiện được tại các trung tâm y tế. Lợi thế của việc xét nghiệm gen ĐỒNG THỜI bằng cả mẫu máu lẫn mẫu mô là giúp RÚT NGẮN thời gian đưa ra chẩn đoán cuối cùng, giúp GIẢM nhu cầu phải sinh thiết lại và giúp phát hiện được đột biến gen mà một xét nghiệm gen đơn độc có thể bị bỏ sót. Dù vậy, nếu chi phí là một yếu tố cần tính đến thì việc xử lý tuần tự, trong đó xét nghiệm gen bằng mẫu máu TRƯỚC là một chiến lược hợp lý “.




3.BÀI HỌC RÚT RA:



=>> Nếu chi phí không phải là vấn đề thì việc xét nghiệm gen bằng cả mẫu máu lẫn mẫu mô sẽ đem lại nhiều lợi ích nhất cho bệnh nhân.



=>> Nếu chi phí được tính đến, cần cân đo đong đếm thì có thể áp dụng chiến lược tuần tự với việc xét nghiệm gen bằng mẫu máu TRƯỚC là một chiến lược hợp lý ( việc xét nghiệm gen bằng mẫu mô trước cũng hợp lý NẾU lượng mô lấy ra từ thủ thuật sinh thiết đủ dùng cho xét nghiệm gen ).

 

[xemay12345678]

BÀI SỐ 150: BIẾN CHỨNG NHIỄM TRÙNG Ở NHỮNG BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ KHI ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC MIỄN DỊCH.




Vào hôm 20/6/2023 Chuyên gia Matthew Z Guo cùng các đồng nghiệp đã công bố nghiên cứu về biến chứng nhiễm trùng xảy ra trên những bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ khi điều trị bằng thuốc miễn dịch.




Tổng số 298 bệnh nhân đã được đưa vào nghiên cứu. Tỷ lệ nhiễm trùng xảy ra trên 162 bệnh nhân ( chiếm 54.4% ). Trong số 162 những bệnh nhân này, có 96 bệnh nhân phải nhập viện điều trị ( chiếm 59.3%) và 25 bệnh nhân phải nhập hồi sức cấp cứu ( chiếm 15.4% ). Viêm phổi do vi khuẩn là nhiễm trùng phổ biến nhất. Nhiễm trùng do nấm xảy ra trên 12 bệnh nhân ( chiếm 7.4%). Những bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính COPD ( OR 2.15; 95%CI: 1.01-4.58) được điều trị bằng corticosteroid trong vòng 1 tháng trước thời điểm nhiễm trùng khởi phát hay những bệnh nhân đồng thời mắc cả tác dụng phụ liên quan đến thuốc miễn dịch và nhiễm trùng ( OR 5.48; 95%CI: 2.15-14.00) là những bệnh nhân có tỉ số odds nhập viện cao hơn. Việc dùng corticosteroid cũng đi kèm với tỉ số odds hồi sức cấp cứu cao hơn ( OR 3.09; 95%CI: 1.29-7.38).



Nhóm nghiên cứu khuyến cáo :” Trong nghiên cứu của chúng tôi, hơn một nửa số bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ khi điều trị bằng thuốc miễn dịch đã mắc biến chứng nhiễm trùng. Đặc biệt, những bệnh nhân có tiền sử bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính COPD sử dụng corticosteroid thời gian gần với thời điểm nhiễm trùng khởi phát và những bệnh nhân mắc đồng thời cả nhiễm trùng lẫn các tác dụng phụ liên quan đến thuốc miễn dịch là những người có tỉ số odds nhập viện cao hơn. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc cần THẬT SÁT SAO THEO DÕI bệnh nhân khi họ được điều trị bằng thuốc miễn dịch và bs điều trị cần nhận thức nguy cơ rõ ràng của biến chứng nhiễm trùng trên nhóm đối tượng này”.

 

[xemay12345678]

BÀI SỐ 151: NHẮC NHỞ VỀ CHẾ ĐỘ ĂN ĐỐI VỚI NHỮNG BỆNH NHÂN ĐANG DÙNG THUỐC ĐÍCH ALECTINIB CHO ĐỘT BIẾN GEN ALK.


1. Hiệu quả điều trị của Alectinib liên quan đến nồng độ của Alectinib trong máu bệnh nhân. Theo báo cáo dược động học từ FDA, khi nồng độ Alectinib trong máu ít hơn 435 ng/ml sẽ làm giảm kích thước khối u ÍT HƠN so với khi nồng độ Alectinib đạt hơn 435ng/ml. Ngoài ra, 37% bệnh nhân có nồng độ Alectinib trong máu ko đạt đến ngưỡng 435ng/ml có thời gian sống không bệnh tiến triển chỉ là 12.8 tháng- đây là một con số THỰC SỰ KHIÊM TỐN khi so với trung vị sống không bệnh tiến triển là 35 tháng ở các báo cáo về Alectinib. Hiện nay, nồng độ Alectinib chỉ được đo để phục vụ cho mục đích nghiên cứu, nó chưa được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng. Dù vậy, ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy lợi ích của liều dùng dựa trên nồng độ thuốc.




2. Alectinib có độ hoà tan trong nước thấp nên độ hấp thu qua đường tiêu hoá kém. Sinh khả dụng của Alectinib chỉ giới hạn ở mức 37% ( Sinh khả dụng là số phần trăm thuốc Alectinib thực sự đi vào máu để trị bệnh sau khi uống. Sinh khả dụng của Alectinib là 37% tức là chỉ có 37% số thuốc Alectinib mà bạn uống là thực sự vô máu để đi trị bệnh, số còn lại đã bị rơi vãi trên đường tiêu hoá ).




Sự hấp thu của Alectinib bị ảnh hưởng nhiều bởi thức ăn. Dùng Alectinib khi bụng đói ( KO ăn trong khoảng thời gian từ 10 đến 12 tiếng trở lên ) sẽ khiến nồng độ Alectinib trong máu CHỈ CÒN 1/3 so với khi dùng Alectinib cùng một bữa ăn đầy đủ chất béo. Chất béo có thể làm tăng khả năng hoà tan của Alectinib trong đường tiêu hoá. Vì vậy, những bệnh nhân khi điều trị bằng Alectinib thường được các bs khuyên uống thuốc cùng bữa ăn. Tuy nhiên, lời khuyên chỉ dừng lại ở bữa ăn mà ko đi sâu vào cụ thể là bữa ăn chính hay bữa ăn phụ??? bữa ăn nhiều chất béo hay bữa ăn ít chất béo??? Nội trong bài viết này, chúng ta sẽ cùng phân tích nghiên cứu do nhóm Chuyên gia Daan A.C. Lanser mới công bố vào tháng 6/2023 nhằm làm sáng tỏ điều đó.



3. Nghiên cứu được thực hiện tại Trung tâm y tế đại học Erasmus, ở Rotterdam Hà Lan. Bệnh nhân trong nghiên cứu sẽ được áp dụng chế độ ăn trải qua 3 giai đoạn theo thứ tự A-B-C hoặc C-B-A, trong đó mỗi giai đoạn là 7 ngày. Bệnh nhân sẽ được lấy máu vào buổi sáng các ngày thứ 8,15,22 trước khi chuyển sang chế độ ăn ở giai đoạn mới.


A: Bữa sáng kiểu lục địa lúc 8h sáng gồm 2 lát bánh mì với bơ hoặc phô mai, đậu phộng và 250ml sữa ít béo. ( ăn sáng kiểu lục địa là bữa ăn gồm bánh mì, bơ, sữa, mứt, pho mát, cà phê, nước hoa quả… )


B: Bữa sáng ăn NHẸ lúc 8h sáng gồm 250g sữa chua có hàm lượng chất béo thấp ( khoảng 1.5% ) và 250ml nước.


C: Bữa trưa tự chọn ăn vào lúc 12h trưa.


Liều dùng Alectinib ĐẦU TIÊN TRONG NGÀY được uống kèm với bữa A, bữa B, hoặc bữa C tuỳ theo nhánh mà bệnh nhân được phân vô.


Liều dùng Alectinib THỨ HAI TRONG NGÀY được uống kèm với bữa tối tự chọn vào lúc 19h tối.



Hai ngày trước khi lấy máu xét nghiệm, bệnh nhân được yêu cầu ăn bữa tối ít chất béo ( không có thịt, cá, khoai tây chiên ) và những bữa tối này phải đảm bảo giống nhau trong mỗi giai đoạn ăn chế độ 7 ngày.



Kết quả cho thấy nồng độ của thuốc trong máu bệnh nhân khi ăn theo chế độ A,B,C lần lượt là 607 ng/ml, 516 ng/ml và 645 ng/ml. Đối với chế độ ăn A và C, có tới 95% bệnh nhân vượt ngưỡng hiệu quả của thuốc là 435 ng/ml. Đối với chế độ ăn B, chỉ có 65% bệnh nhân vượt ngưỡng hiệu quả của thuốc là 435 ng/ml. Ngoài ra, nồng độ thuốc trong máu luôn thấp hơn ở chế độ ăn B so với A và C. Hàm lượng chất béo trung bình trong các chế độ ăn A,B và C lần lượt là 21.3g, 3.8g và 19.5g ( IQR: 16.2-22.5 ).




Đây là nghiên cứu ĐẦU TIÊN mô tả sự tương tác giữa chế độ ăn và nồng độ thuốc Alectinib. Dùng Alectinib cùng bữa trưa tự chọn có nồng độ thuốc TƯƠNG TỰ với bữa sáng kiểu lục địa. Khi dùng Alectinib cùng với bữa sáng ăn NHẸ ít chất béo, nồng độ thuốc giảm đáng kể-tương ứng là 14% và 20% so với bữa sáng kiểu lục địa và bữa trưa tự chọn.




BÀI HỌC RÚT RA:



1.Nồng độ Alectinib trong máu cao hơn sẽ mang lại hiệu quả điều trị cao hơn và hiệu quả điều trị cao hơn sẽ dẫn đến thời gian hợp thuốc lâu hơn, từ đó giúp bệnh nhân có thời gian sống còn tốt hơn. Nghiên cứu của nhóm Chuyên gia Daan A.C. Lanser là nghiên cứu ĐẦU TIÊN chỉ ra rằng ngay cả một sự THAY ĐỔI NHỎ trong bữa sáng cũng khiến nồng độ thuốc trong máu bệnh nhân thay đổi. Mối liên hệ giữa chế độ ăn và hiệu quả điều trị khi sử dụng Alectinib là điều mà bệnh nhân và bác sĩ cần nhận thức rõ.



2.Bệnh nhân khi dùng Alectinib hay được khuyên là dùng 2 liều hằng ngày, mỗi liều cách nhau tầm 12 tiếng. Vì vậy, bệnh nhân sẽ dùng liều đầu vào buổi sáng, liều thứ hai vào buổi tối. Theo thói quen, bệnh nhân chỉ ăn nhẹ vào buổi sáng, điều này đã dẫn đến nồng độ thuốc trong máu ko được đảm bảo- gây ảnh hưởng tới hiệu quả điều trị. Nghiên cứu chỉ ra rằng, việc uống thuốc cùng một bữa ăn chính ( đủ chất béo ) QUAN TRỌNG HƠN NHIỀU so với việc tuân thủ một cách máy móc khoảng thời gian cách nhau 12 tiếng giữa 2 liều. Do đó, cần thay đổi chế độ ăn để đảm bảo 2 liều uống Alectinib phải đi kèm 2 bữa ăn chính. Cụ thể:



=>> Nếu bệnh nhân KO THỂ thay đổi thói quen bữa sáng là bữa ăn chính. Việc uống Alectinib liều đầu nên dời sang cùng bữa ăn trưa, còn liều thứ 2 dùng cùng bữa ăn tối. ( với điều kiện bữa trưa và bữa tối là bữa chính )



=>> Nếu bệnh nhân CÓ THỂ thay đổi thói quen bữa sáng là bữa ăn chính. Việc uống Alectinib liều đầu sẽ uống kèm bữa ăn sáng, còn liều thứ 2 dùng cùng bữa ăn tối ( với điều kiện bữa tối cũng là bữa chính như bữa sáng ).

 

[xemay12345678]

BÀI SỐ 152: CỘT MỐC MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI GIAI ĐOẠN 3.



Vào hôm 28/6/2023 Chuyên gia Santiago Ponce cùng các đồng nghiệp đã cập nhật kết quả phase2 của nghiên cứu NADIM II trên tạp chí Y Học số 1 thế giới NEJM.



Nghiên cứu NADIM II được thiết kể để trả lời cho câu hỏi:” Đối với những bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn 3A, 3B có thể phẫu thuật thì việc tân bổ trợ bằng thuốc miễn dịch Nivolumab + hoá trị liệu có đem lại lợi ích gì khi so với tân bổ trợ chỉ bằng hoá trị??? “ ( Tân bổ trợ là quá trình xử lý TRƯỚC phẫu thuật. Bệnh nhân sẽ được truyền Nivolumab + hoá trị HOẶC hoá trị đơn độc rồi mới tiến hành phẫu thuật ).



Tổng số 86 bệnh nhân đã được đưa vào nghiên cứu. Trong đó, có 57 bệnh nhân được phân vô nhóm thực nghiệm và 29 bệnh nhân vô nhóm chứng. Tỷ lệ bệnh nhân đạt đáp ứng hoàn toàn trong nhóm thực nghiệm là 37% và trong nhóm chứng là 7% ( RR 5.34; 95%CI, 1.34-21.23; P=0.02 ). Phẫu thuật được thực hiện ở 93% bệnh nhân trong nhóm thực nghiệm và 69% trong nhóm chứng ( RR 1.35; 95%CI 1.05-1.74 ). Ước tính Kaplan–Meier của thời gian sống không bệnh tiến triển tại mốc 24 tháng là 67.2% ở nhóm thực nghiệm và 40.9% ở nhóm chứng ( HR 0.47; 95%CI 0.25-0.88 ). Ước tính Kaplan–Meier của thời gian sống còn toàn bộ tại mốc 24 tháng là 85% ở nhóm thực nghiệm và 63.6% ở nhóm chứng ( HR 0.43; 95%CI 0.19-0.98). Tỷ lệ xảy ra tác dụng phụ cấp độ 3 hoặc 4 ở nhóm thực nghiệm là 19% ( 11 bệnh nhân ) và nhóm chứng là 10% ( 3 bệnh nhân ).




=>> Kết quả nghiên cứu chỉ ra với những bệnh nhân ung thư phổi không tế bảo nhỏ giai đoạn 3A hoặc 3B có thể phẫu thuật thì việc điều trị cho bệnh nhân bằng liệu pháp tân bổ trợ gồm Nivolumab + hoá trị sẽ đem lại TỶ LỆ ĐÁP ỨNG HOÀN TOÀN CAO HƠN VÀ SỐNG CÒN CAO HƠN so với việc tân bổ trợ chỉ bằng hoá trị.



=>> Cộng đồng đều gửi lời chúc mừng tới thành công của nhóm Chuyên gia Santiago Ponce. Tất cả đều đánh giá đây là một nghiên cứu mang tính thay đổi trong thực hành lâm sàng-nó sẽ là MỘT CỘT MỐC MỚI trong việc điều trị cho bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn 3 có thể phẫu thuật.

 

[xemay12345678]

BÀI SỐ 153: CÚ SỐC ĐỐI VỚI THỊ TRƯỜNG DƯỢC PHẨM.




Hôm 3/7/2023, phát biểu trước báo chí, Tập Đoàn Astrazeneca cho biết dữ liệu hiện tại cho thấy Datopotamab deruxtecan có cải thiện về thời gian sống không bệnh tiến triển so với Docetaxel. Tác dụng phụ của Datopotamab deruxtecan phù hợp với các báo cáo trước đó. Dù vậy, MỘT SỐ TÁC DỤNG PHỤ CẤP ĐỘ 5 ĐÃ ĐƯỢC GHI NHẬN ( tác dụng phụ cấp độ 5 tức là bệnh nhân t.ử v.o.n.g do tác dụng phụ của thuốc ).



Thuốc Datopotamab deruxtecan là một loại thuốc mới, được nghiên cứu và phát triển bởi sự hợp tác giữa 2 Tập Đoàn dược phẩm là Tập Đoàn Astrazeneca và Tập Đoàn Daiichi Sankyo. Nghiên cứu TROPION-LUNG01 được thiết kế để đánh giá độ hiệu quả và an toàn của thuốc Datopotamab deruxtecan so với thuốc Docetaxel khi dùng cho những bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ ở giai đoạn tiến triển cục bộ hoặc di căn trước đó đã trải qua ít nhất một liệu pháp điều trị.



Chúng ta sẽ cùng xem phản ứng của các bên về kết quả này:

1.Phản ứng của Tập Đoàn Astrazeneca:

Đại diện cho tập đoàn, Phó chủ tịch điều hành Susan Galbraith cho biết :” Kết quả thử nghiệm đã cung cấp bằng chứng thuyết phục về vai trò tiềm năng trong tương lai của thuốc Datopotamab deruxtecan khi điều trị cho những bệnh nhân ung thư phổi”.

2. Phản ứng của các Chuyên Gia:

=>> Datopotamab deruxtecan đã cho thấy cải thiện đáng kể về mặt thống kê so với Docetaxel ở thời gian sống không bệnh tiến triển. Về mặt độc tố, Tiêu chuẩn CTCAE không phải lúc nào cũng là công cụ tốt để nắm bắt tác dụng phụ thực sự của thuốc đối với bệnh nhân. Tôi sẽ đợi dữ liệu sống còn toàn bộ của nghiên cứu trước khi đi đến quyết định cuối cùng. ( tiêu chuẩn CTCAE là bộ tiêu chí để phân loại tác dụng phụ của thuốc khi dùng cho bệnh nhân. CTCAE được chia theo 5 cấp độ. Trong đó cấp độ 1 là nhẹ nhất, còn cấp độ 5 là t.ử v.o.ng).


=>> Thời gian sống không bệnh tiến triển đã được cải thiện. Dù vậy, Docetaxel là một đối thủ ko dễ xơi-nó đã được chứng minh là đối thủ rất khó bị đánh bại trong tiêu chuẩn chăm sóc bước 2. Thật thú vị khi chờ đợi kết quả cuối cùng của cuộc đối đầu này.

3. Phản ứng của Thị Trường:

Ngay sau thông cáo báo chí được phát đi tại đại bản doanh, tổng giá trị cổ phiếu của Tập Đoàn Astrazeneca đã rơi tự do 8%, tương đương gần 18 tỷ đô đã bị bốc hơi khi các nhà đầu tư quay lưng tháo chạy!!!

Các nhà phân tích cho biết còn quá sớm để nói rằng TROPION-LUNG01 sẽ là một nghiên cứu thất bại, NHƯNG qua dữ liệu được công bố kèm thêm tác dụng phụ cấp độ 5 của thuốc đã được ghi nhận thì RẤT KHÓ có thể kỳ vọng vào thành công của Datopotamab deruxtecan. Thị trường luôn có những phản ứng của riêng mình, việc 18 tỷ đô bị bốc hơi trong phiên sáng 3/7 trên sàn chứng khoán London quả thực là một cú sốc!

 

[xemay12345678]

BÀI SỐ 154: BỆNH NHÂN U THẦN KINH ĐỆM BẬC CAO DƯƠNG TÍNH VỚI ĐỘT BIẾN GEN ALK ĐƯỢC CỨU SỐNG BẰNG THUỐC ĐÍCH THẾ HỆ 3 LORLATINIB.


(Ca lâm sàng này được đăng trên tạp chí Y Học số 1 thế giới NEJM bởi nhóm Chuyên gia Aditi Bagchi )




1.CA LÂM SÀNG:


Một bé trai 3 tuổi được đưa đến khoa cấp cứu sau 2, 3 tuần nôn mửa, buồn ngủ quá mức, mắt bị tường ( mắt lác là mắt hướng vào trong, còn mắt tường là mắt hướng ra ngoài )

Tiến hành chụp MRI não cho bệnh nhân. Kết quả cho thấy bệnh nhân có 1 khối u lớn ở bán cầu não trái. Nỗ lực phẫu thuật cho bệnh nhân đã phải dừng lại 2 lần do chảy máu nội sọ đe doạ đến tính mạng- dẫn đến việc chỉ cắt bỏ được một phần khối u não. Hoá trị tân bổ trợ cũng đã được thực hiện nhưng chảy máu nội sọ tiếp tục xuất hiện. Các bác sĩ hội chẩn và đánh giá mọi biện pháp can thiệp thêm đều không mang lại kết quả gì. Y lệnh KO HỒI SỨC được ban ra. Các biện pháp cận t.ử được tiến hành như chăm sóc giảm nhẹ và trao đổi an ủi đối với gia đình bệnh nhân.

Mặc dù đã ngừng hỗ trợ sự sống, nhịp thở và các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân bất ngờ trở lại bình thường.

Không bỏ qua cơ hội, các Bs đã tiến hành xn đột biến gen cho bệnh nhân trên mẫu mô học thu được từ cuộc phẫu thuật. Kết quả trả về, bệnh nhân dương tính với đột biến gen ALK ( U thần kinh đệm ở trẻ em thường có các đột biến gen như ALK, ROS1, NTRK1/2/3 và MET ).

Xem xét tình trạng bệnh nhân đang trong trạng thái cận t.ử, sau khi giải thích cho Cha Mẹ bệnh nhân và nhận được sự đồng ý từ phía gia đình, các bs đã chọn thuốc đích thế hệ 3 Lorlatinib làm phương pháp điều trị cho bệnh nhân. Thuốc được bơm qua ống thông mũi dạ dày hằng ngày với liều 95mg/m2 diện tích bề mặt cơ thể.



2.KẾT QUẢ:


Bệnh nhân hồi phục NGOẠN MỤC, các chức năng thần kinh dần trở lại trạng thái bình thường khi khối u co ngót nhanh chóng. Tác dụng phụ đáng chú ý nhất mà bệnh nhân gặp phải là tình trạng tăng cân. Mặc dù liều Lorlatinib đã được giảm 20%, nhưng tình trạng tăng cân vẫn tiếp tục. Sau 8 tháng điều trị, hình ảnh trên MRI cho thấy khối u não chỉ còn lại một phần nhỏ. Các Bs đã quyết định tiến hành phẫu thuật để loại bỏ nốt phần sót lại của khối u. Ca mổ thành công, việc loại bỏ hoàn toàn khối u não của bệnh nhân đã được thực hiện. Trước, trong và sau khi phẫu thuật, Mẫu máu, Dịch não tuỷ và Mô lấy được từ u não bệnh nhân đều được đem đi phân tích.


Kết quả cho thấy:


+ Nồng độ Lorlatinib ở trong khối u TƯƠNG TỰ như nồng độ Lorlatinib ở trong huyết tương.


+ So sánh tình trạng mô học trước và sau khi điều trị bằng Lorlatinib cho thấy tình trạng tăng sinh của khối u giảm rõ rệt. Điều này chứng tỏ hiệu quả tuyệt vời của Lorlatinib trên não bệnh nhân.


+ Lặp lại xét nghiệm gen trên mẫu mô thu được từ cuộc phẫu thuật. Kết quả cho ra bệnh nhân vẫn dương tính với đột biến gen ALK nhưng ở tần suất thấp.



=>> DỪNG Lorlatinib sau khi kết quả MRI trả về không còn phát hiện tổn thương nào trên não bệnh nhân. Tuy nhiên, sau 6 tháng kể từ ngày dừng điều trị, bệnh nhân xuất hiện tình trạng liệt mặt. Tiến hành chụp MRI, kết quả cho thấy trên não bệnh nhân xuất hiện các nốt tổn thương mới cùng các nốt di căn ở cột sống. Vì vậy, Lorlatinib được kê trở lại dùng cho bệnh nhân với liều hằng ngày 95mg/1m2 trên diện tích bề mặt cơ thể. Một lần nữa, bệnh nhân cho đáp ứng CỰC NHANH. Tình trạng liệt mặt biến mất sau 1 tuần và kết quả chụp MRI sau 1 tháng điều trị cho thấy các tổn thương di căn đã thoái lui GẦN NHƯ HOÀN TOÀN.



=>> Hiện tại, bệnh nhân đã trở lại sinh hoạt bình thường, VẪN ĐI HỌC MẪU GIÁO và tiếp tục dùng Lorlatinib hằng ngày. Bệnh nhân cũng ko cho thấy có bất kỳ tổn thương thần kinh hay biến chứng đáng kể nào sau phẫu thuật. Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân đạt được như người bình thường. Tác dụng phụ mà bệnh nhân gặp phải chỉ là tăng cân cấp độ 2 và tăng cholesterol máu ở cấp độ 1.

 

[xemay12345678]

BÀI SỐ 155: NGUY CƠ DI CĂN NÃO XẢY RA CAO NHẤT ĐỐI VỚI NHỮNG BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ SỞ HỮU ĐỘT BIẾN GEN ALK VÀ RET.



Vào hôm 29/6/2023, nhóm Chuyên gia George E. Richardson đã công bố một nghiên cứu về mối liên hệ giữa đột biến gen và tỷ lệ di căn não trong ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn tiến triển.




Nghiên cứu được thực hiện theo kỹ thuật phân tích tổng hợp và đánh giá hệ thống dựa theo PRISMA. Dữ liệu của nghiên cứu được lấy từ các bài báo công bố trong khoảng thời gian 23 năm, kể từ tháng 1/2000 cho đến tháng 5/2022 trên các cơ sở dữ liệu y học EMBASE, MEDLINE và Thư viện Cochrane.




Tổng thể có 64 bài báo đã được đưa vào nghiên cứu. Trong đó, có 24784 bệnh nhân với dữ liệu tỷ lệ lưu hành từ 45 nghiên cứu và 9058 bệnh nhân với dữ liệu tỷ lệ phát sinh từ 40 nghiên cứu.



Tỷ lệ lưu hành di căn não tại thời điểm chẩn đoán là 28.6%( 45 nghiên cứu, 95%CI 26.1-31.0 ), CAO NHẤT ở bệnh nhân có đột biến gen ALK ( 34.9%) và RET ( 32.2%). Với trung vị của thời gian theo dõi là 24 tháng thì tỷ lệ phát sinh mỗi năm của di căn não mới là 0.13 ở nhóm hoang dã ( 14 nghiên cứu, 95%CI 0.11-0.16). Tỷ lệ phát sinh là 0.16 ở nhóm EGFR ( 16 nghiên cứu, 95%CI 0.11-0.21), là 0.17 ở nhóm ALK ( 5 nghiên cứu, 95%CI 0.10-0.27), là 0.10 ở nhóm KRAS ( 4 nghiên cứu, 95%CI 0.06-0.17), là 0.13 ở nhóm ROS1 ( 3 nghiên cứu, 95%CI 0.06-0.28) và là 0.12 ở nhóm RET ( 2 nghiên cứu, 95%CI 0.08-0.17).




=>> Phân tích tổng hợp một cách toàn diện cho thấy tỷ lệ phát sinh và tỷ lệ lưu hành di căn não là CAO HƠN ở một số loại đột biến gen. Đặc biệt, những bệnh nhân sở hữu đột biến gen ALK và RET có nguy cơ di căn não CAO NHẤT. Vì vậy, việc theo dõi hình ảnh não bệnh nhân trong quá trình điều trị nên được cân nhắc và tối ưu hoá đối với từng người bệnh.

 

[Vinh Cẩm Tú]

Giờ nhiều ng điều trị ung thư phổi lắm

 

[xemay12345678]

BÀI SỐ 156: NHẮC NHỞ NHỮNG BỆNH NHÂN CHÂU Á ĐANG DÙNG ALECTINIB LIỀU 4VIÊN/NGÀY VÀ TIN VUI CHO NHỮNG BỆNH NHÂN ĐANG DÙNG LORLATINIB.




Ở các bài trước, chúng ta đã bàn về viên thuốc đích thế hệ 2+ cực kỳ dũng mãnh là Brigatinib. Nội trong bài viết này, chúng ta sẽ cùng Chuyên gia Saihong bàn về liều dùng của thuốc đích thế hệ 2 Alectinib và cùng chuẩn bị cho sự đăng quang của nhà vua mới trong tiêu chuẩn chăm sóc bước đầu- Thuốc đích thế hệ 3 Lorlatinib.




CHỦ ĐỀ 1: BÀN VỀ LIỀU DÙNG ALECTINIB 4VIÊN/NGÀY CỦA BỆNH NHÂN CHÂU Á.



1.NGHIÊN CỨU J-ALEX


Nghiên cứu J-ALEX được thực hiện trên bệnh nhân chủng tộc Nhật Bản. Tổng số 207 bệnh nhân đã được đưa vào nghiên cứu. Bệnh nhân trong nghiên cứu được điều trị bằng Alectinib hoặc Crizotinib. Trong đó:


=>> Alectinib được dùng với liều 300mg uống 2 lần hằng ngày, tương đương với 600mg/ngày ( Alectinib đóng gói hàm lượng 150mg/viên, nên liều này tương đương với việc bệnh nhân dùng 4 viên/ngày).

=>> Crizotinib được dùng với liều 250mg uống 2 lần hằng ngày.


Tại trung vị của thời gian theo dõi 42.4 tháng từ nhóm Alectinib, trung vị thời gian sống không bệnh tiến triển của Alectinib đạt 34.1 tháng ( HR 0.37; 95%CI 0.26-0.52).



2.NGHIÊN CỨU ALEX.


Nghiên cứu ALEX là nghiên cứu toàn cầu. Tổng số 138 bệnh nhân chủng tộc Châu Á và 165 bệnh nhân ko phải chủng tộc Châu Á đã được đưa vào nghiên cứu. Bệnh nhân trong nghiên cứu được điều trị bằng Alectinib hoặc Crizotinib. Trong đó:


=>> Alectinib được dùng với liều 600mg uống 2 lần hằng ngày, tương đương với 1200mg/ngày ( Alectinib đóng gói hàm lượng 150mg/viên, nên liều này tương đương với việc bệnh nhân dùng 8 viên/ngày).

=>> Crizotinib được dùng với liều 250mg uống 2 lần hằng ngày.



Dữ liệu nghiên cứu cho thấy, Thời gian sống không bệnh tiến triển của nhóm Alectinib đạt 34.8 tháng, còn của Crizotinib đạt 10.9 tháng, HR 0.43( 95% CI 0.32-0.58). Xét riêng trong phân nhóm Châu Á, thời gian sống không bệnh tiến triển của nhóm Alectinib cũng đạt 34.8 tháng, còn nhóm Crizotinib đạt 9.6 tháng, HR 0.43( 95%CI 0.27-0.67).


Nghiên cứu J-ALEX và nghiên cứu ALEX là 2 nghiên cứu RIÊNG, với những tiêu chuẩn riêng và đánh giá riêng. Dù vậy, con số 34.1 tháng của bệnh nhân chủng tộc Nhật Bản trong nghiên cứu J-ALEX và 34.8 tháng của phân nhóm bệnh nhân Châu Á trong nghiên cứu ALEX đã dẫn đến một câu hỏi là: Đối với những bệnh nhân Châu Á, LIỆU RẰNG LIỀU ALECTINIB 300MG UỐNG HAI LẦN HẰNG NGÀY CÓ THỂ THAY THẾ LIỀU 600MG UỐNG HAI LẦN HẰNG NGÀY KHÔNG???Nếu câu trả lời là có thì chi phí sẽ được tiết kiệm 50% cho cả người bệnh lẫn hệ thống Y Tế!!!



3.NGHIÊN CỨU ALESIA.


Nghiên cứu ALESIA được thiết kế để đánh giá độ hiệu quả và an toàn của Alectinib, nhằm giúp viên thuốc này đạt được sự phê chuẩn tại Trung Quốc ( Trung Quốc là miếng bánh lớn nhất mà mọi tập đoàn dược phẩm đều mong muốn ). Một cách rất tình cờ, nghiên cứu ALESIA đã đưa ra được câu trả lời về liều dùng tối ưu của Alectinib đối với bệnh nhân Châu Á.



Tổng số 187 bệnh nhân mang chủng tộc Châu Á ( Trung Quốc, Thái Lan, Hàn Quốc ) đã được đưa vào nghiên cứu. Bệnh nhân trong nghiên cứu được điều trị bằng Alectinib hoặc Crizotinib. Trong đó:

=>> Alectinib được dùng với liều 600mg uống 2 lần hằng ngày, tương đương với 1200mg/ngày ( Alectinib đóng gói hàm lượng 150mg/viên, nên liều này tương đương với việc bệnh nhân dùng 8 viên/ngày).


=>> Crizotinib được dùng với liều 250mg uống 2 lần hằng ngày.



Tại trung vị của thời gian theo dõi 61 tháng từ nhóm Alectinib và 51 tháng từ nhóm Crizotinib, Dữ liệu cho thấy thời gian sống không bệnh tiến triển của Alectinib đạt 41.6 tháng ( 95%CI 33.1-58.9) và của Crizotinib đạt 11.1 tháng ( 95%CI 9.1-18.4), HR 0.33 ( 95%CI 0.23-0.49). Đối với những bệnh nhân di căn não, thời gian sống không bệnh tiến triển của Alectinib là 42.3 tháng ( 95%CI 27.8-60.7) và của Crizotinib là 9.2 tháng ( 95%CI 0.09-0.33), HR 0.17 ( 95%CI 0.09-0.33).



Con số 41.6 tháng của nghiên cứu ALESIA DÀI HƠN ĐÁNG KỂ khi so với con số 34.8 tháng của phân nhóm Châu Á trong nghiên cứu ALEX và con số 34.1 tháng của bệnh nhân chủng tộc Nhật Bản trong nghiên cứu J-ALEX. Đây là bằng chứng THUYẾT PHỤC NHẤT về việc dùng Alectinib liều 600mg uống 2 lần hằng ngày là liều tối ưu đối với bệnh nhân Châu Á!




4. Tập đoàn ROCHE-nơi phát minh ra thuốc Alectinib đã thực hiện một nghiên cứu về dược động học của cả 3 nghiên cứu J-ALEX, ALEX và ALESIA nhằm đánh giá hiệu quả của Alectinib thông qua việc phơi nhiễm liều. Nghiên cứu cho thấy rằng trọng lượng cơ thể có ảnh hưởng phơi nhiễm đến Alectinib và đến chất chuyển hoá có hoạt tính của Alectinib. Bệnh nhân được phân thành các nhóm phơi nhiễm Alectinib ở mức độ cao và thấp rồi được đo trong 6 tuần đầu tiên của việc điều trị. Kết quả cho thấy đáp ứng tối ưu với Alectinib đạt được khi nồng độ đạt trên 1040nmol/L. Vì vậy, con số 1040 nmol/L được chọn làm mốc để phân loại bệnh nhân.



Dữ liệu cho thấy, nhóm phơi nhiễm Alectinib ở mức độ cao đi kèm với thời gian sống không bệnh tiến triển DÀI HƠN nhóm mức độ thấp. Ngoài ra, khi dùng liều Alectinib 300mg uống 2 lần hằng ngày, CHỈ CÓ 70% bệnh nhân Nhật Bản, 50% bệnh nhân Trung Quốc, và 40% bệnh nhân chủng tộc da trắng có nồng độ lớn hơn 1040 nmol/L. Trong khi đó, ở liều 600mg uống 2 lần hẳng ngày, CÓ TỚI 92% bệnh nhân đạt được nồng độ vượt mức 1040 nmol/L!




5. Dữ liệu mới nhất cập nhật từ nghiên cứu ALESIA cùng với dữ liệu do Tập Đoàn ROCHE cung cấp đã cho ra một kết luận mang tính khẳng định-không còn nghi ngờ gì nữa về việc liều dùng tối ưu của Alectinib đối với bệnh nhân Châu Á là liều 600mg uống 2 lần hằng ngày- tương đương với 8viên/ngày.



Một điều hết sức thú vị là:

=>> Trong nghiên cứu J-ALEX, khi bệnh nhân dùng liều Alectinib 300mg uống 2 lần hằng ngày thì tỷ lệ bệnh nhân phải gián đoạn điều trị/giảm liều là 67.3%, còn tỷ lệ ngưng liều là 23.1%.


=>> Trong nghiên cứu ALESIA, khi bệnh nhân dùng liều Alectinib 600mg uống 2 lần hằng ngày thì tỷ lệ bệnh nhân phải gián đoạn điều trị, giảm liều và ngưng liều lần lượt là 30.6%, 27.4% và 14.5%.


Tức là bệnh nhân dùng liều cao ở nghiên cứu ALESIA lại cho thấy khả năng dung nạp TỐT HƠN là bệnh nhân dùng liều thấp ở trong nghiên cứu J-ALEX!!! Tuy không thể so sánh dữ liệu từ 2 nghiên cứu RIÊNG, nhưng điều này có thể nói lên rằng, liều dùng Alectinib 600mg uống 2 lần hằng ngày dung nạp hoàn toàn tốt đối với bệnh nhân.




CHỦ ĐỀ 2: TIN VUI ĐỐI VỚI NHỮNG BỆNH NHÂN DÙNG LORLATINIB.



Theo dữ liệu cập nhất mới nhất từ nghiên cứu CROWN trên phân nhóm chủng tộc Châu Á, khả năng cực cao là Lorlatinib sẽ VƯỢT QUA mốc thời gian sống không bệnh tiến triển mà Alectinib đã đạt được. Nghiên cứu vẫn còn đang tiếp diễn và dữ liệu thì chưa hoàn thiện, nhưng các dự đoán đều cho thấy rằng Lorlatinib rất có thể sẽ vượt qua mốc 41.6 tháng của Alectinib!!! Liệu điều này sẽ thiết lập nên một tiêu chuẩn chăm sóc mới trong điều trị bước đầu đối với những bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ sở hữu đột biến gen ALK??? Chúng ta cùng chờ xem!!!



BÀI HỌC RÚT RA:



1.Nếu bạn là bệnh nhân người Việt Nam và đang sử dụng Alectinib liều 4viên/ngày CHỈ VÌ bạn được tư vấn rằng liều dùng này có hiệu quả tương đương với liều 8viên/ngày thì ngay ngày hôm sau bạn hãy trở lại liều dùng tiêu chuẩn là 8viên/ngày. Theo công bố mới nhất thì liều 8viên/ngày đã được chứng minh là liều tối ưu đối với bệnh nhân Châu Á.



2.Nếu bạn đang dùng Lorlatinib- bất kể là dùng ở bước đầu hay dùng ở bước sau khi kháng các dòng đích ALK thế hệ trước thì bạn hãy cảm thấy may mắn vì viên thuốc tuyệt vời mà bạn đang sử dụng. Alectinib đã từng mang đến một cột mốc kỷ lục về thời gian sống không bệnh tiến triển, nhưng rất có thể sắp tới đây cột mốc này sẽ bị xô đổ bởi Lorlatinib!

Mọi dữ liệu hiện tại đều đang ủng hộ cho điều đó!

 

[xemay12345678]

BÀI SỐ 157: ĐỘT BIẾN CHÈN GEN EXON20. CẬP NHẬT KẾT QUẢ CỦA NGHIÊN CỨU PAPILLON.



1.Vào hôm 17/7/2023 Tập đoàn dược phẩm Janssen đã công bố kết quả nghiên cứu phase3 của nghiên cứu PAPILLON.


Nghiên cứu PAPILLON được thiết kế để đánh giá độ hiệu quả và an toàn của phác đồ gộp Thuốc Amivantamab+ hoá trị so với hoá trị đơn độc khi điều trị bước đầu cho những bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ ở giai đoạn di căn hoặc tiến triển dương tính với đột biến chèn gen EGFR EXON20. Kết quả cho thấy, Phác đồ gộp Amivantamab +hoá trị có cải thiện đáng kể về mặt thời gian sống không bệnh tiến triển so với hoá trị đơn độc. Dữ liệu đầy đủ của nghiên cứu dự kiến sẽ được Tập đoàn Janssen trình bày tại một Hội Nghị ung thư gần nhất.



2.Quan điểm của các chuyên gia hàng đầu về vấn đề này:


=>> Kết quả này thật tuyệt vời trong bối cảnh khó nhằn của việc giải quyết bài toán EGFR EXON20ins. Dù vậy, chúng ta cũng nên đặt câu hỏi là việc gộp này liệu CÓ TỐT HƠN so với việc dùng tuần tự hay ko? Dữ liệu hiện đang chỉ dừng lại ở thời gian sống không bệnh tiến triển mà chưa có sống còn toàn bộ! Nếu không đạt được lợi ích về sống còn toàn bộ thì độc tố của mỗi hướng đi sẽ là yếu tố quan trọng để ra quyết định điều trị cho bệnh nhân.



=>> Hoàn toàn đồng ý với bạn! Ngoài ra, khi dữ liệu được công bố, chúng ta cần xem có bao nhiêu % bệnh nhân thực sự nhận được Amivantamab sau khi bệnh tiến triển ở nhánh hoá trị đơn độc, việc làm này đảm bảo lợi ích sống còn toàn bộ-nếu đạt được thì là do bản thân việc điều trị chứ ko phải do việc thiếu tiếp cận với Amivantamab!



=>> Chính xác! Tôi muốn ngoại suy một chút sang nghiên cứu FLAURA 2. Nghiên cứu FLAURA 2 hiện cho cải thiện đáng kể về thời gian sống không bệnh tiến triển khi thay đổi trật tự điều trị từ tuần tự mà chúng ta vẫn hay làm sang gộp. Dữ liệu sống còn toàn bộ hiện chưa có, nhưng tôi hiểu tại sao các Tập đoàn dược phẩm luôn muốn bán hàng dựa trên tiêu chí thời gian sống không bệnh tiến triển. Đơn giản là vì tiêu chí này DỄ ĐẠT ĐƯỢC HƠN NHIỀU so với tiêu chí sống còn toàn bộ!




=>> Tôi không đồng tình với quan điểm ngoại suy của bạn sang nghiên cứu FLAURA 2. Bối cảnh điều trị EGFR EXON20ins KHÁC RẤT NHIỀU so với bối cảnh EGFR exon 19,21, T790M. Bài toán EGFR EXON20ins khó hơn rất nhiều và các liệu pháp đích điều trị cho EGFR EXON20ins KO ĐẠT ĐƯỢC đáp ứng cao như các liệu pháp đích trong EGFR exon 19,21,T790M. Tôi nghĩ sẽ công bằng hơn khi ngoại suy sang nghiên cứu CHRYSALIS.



=>> Tôi hiểu ý của bạn. Tôi cũng đồng ý là ngoại suy sang nghiên cứu CHRYSALIS thì sẽ công bằng hơn, nhưng ý chính tôi muốn nhấn mạnh ở đây là đối với các phương pháp điều trị gộp hay tuần tự thì chúng ta nên tập trung vào thời gian sống còn toàn bộ hơn là thời gian sống không bệnh tiến triển. Thời gian sống còn toàn bộ phản ánh được lợi ích tổng thể của các bước điều trị, còn thời gian sống không bệnh tiến triển thường chỉ phản ánh lợi ích của một bước điều trị mà thôi!



=>> Tôi lại nghĩ khác với mọi người ở đây một chút! EGFR EXON20ins là một con quái vật thực sự, hiệu quả của các phương pháp điều trị khi áp dụng lên nó vẫn còn tương đối nghèo nàn. Điều rất đáng buồn là KO có nhiều bệnh nhân đạt được lợi ích khi chuyển sang điều trị ở bước 2-Ở bước 2, khi áp dụng liệu pháp đích thì chỉ có 30% số bệnh nhân có đáp ứng. Bởi vậy, sự HAO HỤT bệnh nhân sau khi trải qua điều trị bước đầu nên được xem xét rất kĩ ở đây và nó CHẮC CHẮN là một yếu tố ảnh hưởng đến tiêu chí sống còn toàn bộ mà mọi người đang thảo luận.




=>> Tôi cũng nghĩ giống như bạn! Chỉ có 30% bệnh nhân đạt được lợi ích khi dùng liệu pháp đích ở điều trị bước 2, nên việc đưa ra được một cách tiếp cận tốt nhất ở NGAY ĐIỀU TRỊ BƯỚC ĐẦU là một việc làm vô cùng ý nghĩa. Đừng quên rằng, con số 30% nói lên rằng có rất nhiều bệnh nhân sẽ mãi mãi ko bao giờ có cơ hội nào khác ngoài điều trị bước đầu!

 

[xemay12345678]

BÀI SỐ 158: ĐƯỜNG VÀ UNG THƯ.



1.NÓI QUA VỀ ĐƯỜNG.


Có 2 loại đường là đường tự nhiên và đường bổ sung.

=>> Đường tự nhiên là đường có sẵn trong các loại thực phẩm còn nguyên vẹn, chưa qua chế biến, như sữa, trái cây, rau và vài loại ngũ cốc. Đường tự nhiên phổ biến nhất là fructose trong trái cây và lactose trong sữa hay các sản phẩm từ sữa.


=>> Đường bổ sung là đường được thêm vào trong quá trình chế biến thực phẩm, đồ uống hay đường thêm vào thức ăn khi nấu ăn tại nhà. Các nhà sản xuất thực phẩm có thể bổ sung đường tự nhiên (như fructose) hay đường chế biến (như si-rô bắp có hàm lượng fructose cao) vào các sản phẩm thực phẩm và đồ uống. Không giống với đường tự nhiên chứa nhiều chất dinh dưỡng lành mạnh tốt cho sức khỏe, các loại đường bổ sung được hấp thu nhanh, do đó làm tăng nhanh lượng đường trong máu, thúc đẩy tuyến tụy tiết ra nhiều insulin hơn. Nếu tuyến tụy không thể đáp ứng nhu cầu này, lượng đường trong máu sẽ tăng lên gây bệnh đái tháo đường.




2.ĐƯỜNG VÀ UNG THƯ TRONG CÁCH NHÌN CỦA CÔNG CHÚNG.


Rất nhiều bệnh nhân ung thư có niềm tin rằng tránh đồ ngọt sẽ giúp chống lại ung thư. Trong khi sự thật là bạn KO THỂ chống lại ung thư chỉ bằng chế độ ăn. Một chế độ ăn lành mạnh sẽ tốt cho cơ thể hơn rất nhiều việc ăn kiêng với mục đích làm cho khối u bị bỏ đói.



Trong 8 năm hành nghề dinh dưỡng cho bệnh nhân ung thư, Chuyên gia Stacy Shawhan đã nghe rất nhiều câu hỏi từ bệnh nhân ung thư về việc chế độ ăn của họ liệu có ảnh hưởng tới việc điều trị bệnh hay không??? Trong rất nhiều câu hỏi về dinh dưỡng, nổi bật hơn cả là 1 câu hỏi mà hầu như bệnh nhân nào cũng hỏi :” Việc tiêu thụ thức ăn và đồ uống có đường sẽ nuôi tế bào ung thư và khiến tình trạng bệnh trở nên tồi tệ hơn chứ ???”



Chuyên gia Stacy Shawhan bày tỏ:” Bệnh nhân ung thư là những người nhạy cảm và rất dễ bị tổn thương, không ít người trong số họ sau khi mắc bệnh đã trở nên sợ ăn đồ ngọt, hoặc cực đoan hơn là ăn kiêng, chỉ bởi họ nghĩ rằng việc ngừng ăn đồ ngọt hoặc ăn ít sẽ bỏ đói khối u, qua đó g.iế.t được ung thư”.



Câu chuyện “ Đường nuôi ung thư “ xuất hiện lần đầu tiên vào năm 1920 khi một nhà sinh học người Đức nhận thấy rằng một số tế bào ung thư tiêu thụ đường nhiều hơn tế bào bình thường. Ngay sau khám phá đó, CHẾ ĐỘ ĂN ÍT ĐƯỜNG nổi lên như một phương pháp có thể chữa khỏi bệnh ung thư. Dù hiện nay đã bước sang thế kỷ 21, và con người đã đặt chân lên tận Mặt Trăng nhưng theo một khảo sát tại Mỹ và Châu Âu cho thấy vẫn có đến 1/3 số bệnh nhân ung thư hiện nay đang có niềm tin kiêng đường để chữa bệnh!!!




Mặc dù các chuyên gia nói rằng chế độ ăn nhiều ĐƯỜNG BỔ SUNG có thể làm tăng NGUY CƠ mắc ung thư trong suốt cuộc đời, nhưng việc ăn nhiều đường bổ sung không đồng nghĩa với việc loại bỏ tất cả các loại đường. Một chế độ ăn loại bỏ tất cả các loại đường không chống lại được ung thư mà thậm chí còn gây hại về mặt dinh dưỡng cho cơ thể.




Chuyên gia Philipp Scherer, một nhà nghiên cứu bệnh tiểu đường tại Trung Tâm Y Khoa khu vực Tây Nam thuộc đại học Texas, Mỹ cho biết :” Mọi tế bào đều cần đường. Đặc biệt, đường là nguyên liệu chính giúp não duy trì hoạt động. Bởi vậy, cách ăn uống tốt nhất đối với một bệnh nhân ung thư hoặc đối với những người đang muốn giảm nguy cơ mắc ung thư là thực hiện một chế độ ăn cân bằng, lành mạnh!”.




3.VAI TRÒ CỦA ĐƯỜNG TRONG NGUY CƠ GÂY RA UNG THƯ



Chuyên gia Scherer cho biết thêm:” Đường không phải chất gây ung thư. Không có bất cứ bằng chứng nào cho thấy rằng ăn đường sẽ gây ra ung thư. Ngoài ra, có nhiều, rất nhiều loại ung thư thích sử dụng chất béo làm nguồn năng lượng chính, bởi vậy ngay cả cái quan điểm ung thư thích đường cũng không hoàn toàn đúng”.




Dù vậy, ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy rằng việc tiêu thụ quá nhiều đường bổ sung có mối liên hệ với ung thư. Ví dụ, một phân tích có quy mô lớn được công bố vào năm 2018 đã cho thấy rằng việc tiêu thụ đường bổ sung và đồ uống có đường đã làm tăng nguy cơ mắc ung thư. Chuyên gia Shawhan nhấn mạnh :” Việc tiêu thụ quá nhiều đường đã được chứng minh là gây ra tình trạng viêm mãn tính ở một số người- việc làm này có thể làm hỏng các tế bào và là nguyên nhân gây ra ung thư. Tiêu thụ quá nhiều đường bổ sung cũng khiến suy giảm hệ miễn dịch- điều này vô hình chung khiến các tế bào ung thư dễ dàng di căn hơn. Tiêu thụ quá nhiều đường cũng có thể làm thay đổi quá trình trao đổi chất, từ đó dẫn đến béo phì và tiểu đường- những điều kiện đã được biết đến là làm tăng nguy cơ mắc ung thư”.




4.ĐƯỜNG VÀ BỆNH NHÂN UNG THƯ.



Một khi bạn được chẩn đoán mắc bệnh ung thư, việc loại bỏ đường dường như không làm chậm hoặc ngăn cản sự phát triển của ung thư trong hầu hết các trường hợp. Vào thời điểm đó, không phải lượng đường tiêu thụ thúc đẩy sự phát triển của ung thư mà là chính bản thân ung thư.



Đường rất cần thiết cho hầu hết các sinh vật sống, và khi đường ở trong các thực phẩm như sữa, trái cây và rau quả thì nó là một phần của chế độ ăn lành mạnh.



Phần lớn các chuyên gia đều đồng tình rằng không nên kiêng đường một cách cực đoan, nhưng Chuyên gia dinh dưỡng cho bệnh nhân ung thư Natalie Ledesma cũng lưu ý rằng việc tiêu thụ quá nhiều đường bổ sung có liên quan tới đầu ra sống còn kém hơn ở những bệnh nhân mắc ung thư vú, ung thư đại tràng và ung thư tuyến tiền liệt.


Mọi người nên tránh chế độ ăn nhiều đường bổ sung. Riêng với những bệnh nhân ung thư đang mắc Hội Chứng chuyển hoá ( cao huyết áp, tăng đường-máu, cholesterol bất thường…) thì cần đặc biệt thận trọng.


Chuyên gia Santosh Rao cho biết thêm :” Bệnh nhân tiểu đường mà kiểm soát tình trạng tiểu đường kém sẽ có xu hướng mắc ung thư vú nặng hơn. Những bệnh nhân béo phì cũng có nguy cơ tử vong do ung thư đại tràng, ung thư vú, ung thư tử cung ( nội mạc tử cung ) cao hơn những bệnh nhân khác “.



BÀI HỌC RÚT RA:


1.Cần phân biệt đường tự nhiên và đường bổ sung:

+ Đường tự nhiên có sẵn trong rau, củ, quả…
+ Đường bổ sung thì có trong bánh, kẹo…


Đường rất cần thiết cho sức khoẻ. Trong cuộc sống hiện đại chúng ta khó có thể không bao giờ ăn 1 viên kẹo hay 1 miếng bánh. Dù vậy, để tốt cho sức khoẻ thì nên hạn chế đến tối đa việc ăn uống những loại thực phẩm có chứa đường bổ sung.


2. Không thể chống lại ung thư chỉ bằng chế độ ăn. Một chế độ ăn lành mạnh, đầy đủ dinh dưỡng là cần thiết trong quá trình điều trị bệnh.

 

[xemay12345678]

BÀI SỐ 159: BÀN VỀ TRÌ HOÃN XẠ NÃO. PHẦN 1.



Trong quá trình di căn, não là một vị trí đặc biệt ưa thích của ung thư phổi không tế bào nhỏ. Theo ước tính, có khoảng 25% bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ bị di căn não tại thời điểm chẩn đoán, con số này có thể đội lên tới 50% trong suốt quá trình điều trị của người bệnh.




Khi xưa, các phương pháp điều trị còn hạn chế. Vì vậy, tuyệt đại đa số những bệnh nhân di căn não sẽ đều được xạ não. Phương pháp được chọn khi xạ não có thể là xạ toàn não hoặc xạ phẫu ( xạ Gamma-knife mà bệnh nhân hay nói với nhau cũng là 1 dạng xạ phẫu ). Bản chất xạ não là một biện pháp xâm lấn-nó sẽ để lại hậu quả ko thể sữa chữa trên não bộ dù ít hay nhiều. Đối với xạ toàn não sẽ là các tác dụng phụ muộn như suy giảm nhận thức, yếu một bên, mất cảm giác, mất ngôn ngữ, thất điều, teo não…Đối với xạ phẫu sẽ là tác dụng phụ muộn điển hình như phù não và chất lượng sống của bệnh nhân có thể phải lệ thuộc vào dùng corticosteroid trong một thời gian dài.




Hồi chưa có thuốc đích, bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ di căn não thường được tiên lượng chỉ còn sống từ 3 đến 6 tháng!!! Với một thời gian sống còn ngắn như vậy- KO THỂ tồn tại khái niệm tác dụng phụ MUỘN!!! Đơn giản là bệnh nhân SỐNG KO ĐỦ LÂU ĐỂ XẢY RA TÁC DỤNG PHỤ!! Nhưng mọi việc đã thay đổi một cách chóng mặt kể từ khi thuốc đích ra đời. Được mệnh danh là kẻ thay đổi cuộc chơi trong cuộc chiến ung thư, Thuốc Đích đã mang đến những thay đổi ko thể tưởng tượng được- một bệnh nhân cận t.ử có thể tỉnh lại và sống khoẻ mạnh nhiều năm, hay một bệnh nhân di căn não dùng thuốc đích có thể sinh hoạt và trở lại làm việc bình thường như một người ko có bệnh trong chục năm trời!!!




Cách đây nhiều năm trước trên otofun mình có đề cập đến phát biểu của 1 Chuyên gia nổi tiếng rằng những gì xảy ra sau 5 năm của bệnh nhân ung thư phổi là 1 điều bí ẩn, sở dĩ nó bí ẩn vì hồi xưa thuốc chưa tốt nên có quá ít bệnh nhân sống qua được mốc 5 năm. Chính vì có quá ít bn sống qua 5 năm nên dữ liệu cực kỳ hiếm hoi và ko thể quan sát được. Hiện giờ, mọi thứ đã thay đổi rất nhiều- con số 5 năm đã ko còn là con số nhiệm màu hay khó đạt được nữa-nó đã trở nên bình thường. Rất nhiều bệnh nhân dùng thuốc đích đã vượt qua được mốc này. Sống lâu hơn- dĩ nhiên những độc tố tích luỹ và hậu hoạ của các phương pháp điều trị trước đó sẽ có cơ hội để xuất hiện hơn.




Từ đây, nảy sinh một câu hỏi là LIỆU CỨ PHẢI DI CĂN NÃO THÌ SẼ XẠ NÃO??? Và TRONG NHỮNG TRƯỜNG HỢP NÀO THÌ NÊN CÂN NHẮC TRÌ HOÃN VIỆC XẠ NÃO LẠI??? hay nói cách khác trong NHỮNG TRƯỜNG HỢP NÀO THÌ THẬM CHÍ KO CẦN XẠ NÃO MÀ KHỐI U NÃO VẪN CÓ THỂ GIẢI QUYẾT ĐƯỢC TRIỆT ĐỂ??? Đây là 1 câu hỏi KO DỄ. Chúng ta sẽ cùng nhau làm rõ chủ đề này qua loạt bài 3 phần, cùng nhau-chúng ta đi theo dòng lịch sử từ xa đến gần, để xem xem lúc trước thì các Chuyên gia trên thế giới họ băn khoăn thế nào? họ đưa ra những gợi ý nào? Và cho tới gần đây là năm 2023 thì khuyến cáo của họ đã được rõ ràng hay chưa??



Đứng cùng cái nhìn của họ-chúng ta sẽ rút ra được bài học cho riêng mình!



-------------------------



Báo cáo này được nhóm Chuyên gia Taro Koba công bố vào đầu năm 2017. Tức là đã cách đây 6 năm!!!



CA SỐ 1:



Một phụ nữ 67 tuổi có tiền sử hút thuốc và bệnh Behcet. Vào năm 2008, bệnh nhân được chẩn đoán mắc ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm rồi được phẫu thuật cắt bỏ thuỳ giữa phổi phải. Hai năm sau, bệnh tái phát khi kết quả chụp CT phát hiện có nhiều nốt di căn ở cả 2 phổi. Thực hiện xét nghiệm đột biến gen, bệnh nhân dương tính với EGFR L858R. Thuốc đích thế hệ 1 Gefitinib được chọn làm phương án điều trị. Trải qua 2 năm 11 tháng, bệnh nhân bị kháng thuốc. Sau khi kháng Gefitinib, bệnh nhân trải qua 3 phác đồ hoá trị ( carboplatin + pemetrexed, tegafur/gimeracil/oteracil + bevacizumab, và docetaxel ). Sau khi kháng hoá trị, bệnh nhân được kê dùng thử trở lại đích thế hệ 1 Erlotinib nhưng không hiệu quả. Thuốc Vinorelbine cũng được kê 2 đợt nhưng không đem lại kết quả gì. Trên lâm sàng, bệnh nhân bắt đầu xuất hiện tình trạng đau lưng không chịu nổi. Tiến hành chụp MRI phát hiện thấy di căn nhiều nốt ở cột sống ngực-thắt lưng. Xạ trị được thực hiện để kiểm soát cơn đau và ngăn ngừa biến chứng gãy xương. Một tháng sau, bệnh nhân xuất hiện tình trạng buồn nôn và tay phải bị yếu khi cầm nắm.



Tiến hành chụp CT não cho bệnh nhân, phát hiện nhiều nốt di căn và triệu chứng lâm sàng phù hợp với do di căn não gây ra. Bệnh nhân được kê dùng Corticosteroid + thuốc lợi tiểu thẩm thấu nhằm giảm phù và áp lực nội sọ. Các triệu chứng lâm sàng sau đó đã được cải thiện nhanh chóng.



Bệnh nhân được tiến hành sinh thiết lại bằng thủ thuật nội soi phế quản, mẫu mô thu được từ thủ thuật sinh thiết được đem đi xét nghiệm gen. Kết quả cho ra bệnh nhân dương tính với đột biến gen T790M. Bệnh nhân được kê sử dụng thuốc đích th3 Osimertinib. Vào ngày thứ 5 dùng Osimertinib, kết quả chụp ngực cho thấy khối u ở phổi phải đã thu nhỏ kích thước. Bệnh nhân xuất hiện tác dụng phụ nhiệt miệng cấp độ 3 và tiêu chảy độ cấp 2 vào ngày thứ 9 và thứ 10 sử dụng thuốc. Đích Osimertinib được tạm ngưng vào ngày 11. Chụp CT não vào ngày 13 cho thấy các nốt di căn não đã thoái lui hoàn toàn, ngoại trừ 1 nốt còn sót lại ở thuỳ trán trái.




Buồn nôn và tình trạng yếu khi cầm nắm ko còn xuất hiện mặc dù đã ngưng Corticosteroid cũng như thuốc lợi tiểu thẩm thấu. Ngoài ra, khi xét nghiệm máu cho thấy chỉ số ALP tăng lên song song với việc co nhỏ của khối u- điều này phản ánh quá trình làm lành các tổn thương di căn xương sau khi bệnh nhân đáp ứng với phác đồ điều trị ( Hiện tượng Flare ).





CA SỐ 2:




Một người đàn ông 76 tuổi với tiền sử hút 22.5 bao thuốc lá mỗi năm. Vào năm 2007, bệnh nhân được chẩn đoán mắc ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm rồi được phẫu thuật cắt bỏ thuỳ trên phổi phải. Sau 3.5 năm ổn định, bệnh tái phát với nhiều nốt di căn được phát hiện ở xương. Thực hiện xét nghiệm đột biến gen, bệnh nhân dương tính với đột biến gen EGFR EXON19. Thuốc đích thế hệ 1 Gefitinib được chọn làm phương án điều trị. Bệnh nhân dùng Gefitinib được 4.5 năm thì xuất hiện tình trạng kháng thuốc. Sau khi kháng Gefitinib, bệnh nhân trải qua 4 đợt hoá trị Carboplatin +pemetrexed+ bevacizumab rồi dùng Thuốc đích thế hệ 2 Afatinib trong 10 tháng. Khi bệnh tiếp tục tiến triển, bệnh nhân được đổi qua phác đồ hoá trị tegafur/ gimeracil/oteracil và xuất hiện tình trạng tràn dịch màng phổi. Tiến hành chọc hút dịch màng phổi rồi tiến hành xét nghiệm gen, kết quả trả về bệnh nhân dương tính với EGFR T790M.





Bệnh nhân được kê sử dụng thuốc đích th3 Osimertinib. Vào ngày thứ 10 kể từ ngày bắt đầu sử dụng Osimertinib, kết quả chụp CT não cho thấy sự thoái lui của nốt di căn đơn độc ở thuỳ đỉnh phải ( chưa gây ra triệu chứng ). Vào ngày thứ 14, tràn dịch màng phổi giảm và sự co ngót của khối u phổi đã được xác nhận qua phim chụp ngực.



Quan điểm của nhóm Tác giả:


=>> Mặc dù cách đây 1 năm- vào năm 2016, Chuyên gia Ricciuti cùng các đồng nghiệp cũng đã báo cáo về 2 ca bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ mà nốt di căn não của họ đã cho đáp ứng đáng kể khi điều trị bằng thuốc đích thế hệ 3 Osimertinib. Tuy vậy, báo cáo của chúng tôi là báo cáo ĐẦU TIÊN cho thấy rằng, chỉ trong 2 tuần- các nốt di căn não của bệnh nhân đã cho đáp ứng cực nhanh khi điều trị bằng Osimertinib.



=>> Ca số 1 là ca di căn não có triệu chứng và ban đầu được xem xét xạ toàn não. Dù vậy, xem xét bệnh tình tiến triển nhanh chóng không chỉ ở não mà còn ở xương cũng như toàn bộ cơ thể. Chúng tôi quyết định trì hoãn xạ toàn não để ưu tiên liệu pháp điều trị toàn thân bằng thuốc đích thế hệ 3 Osimertinib. Kết quả cho thấy di căn não đã được kiểm soát mỹ mãn chỉ sau 2 tuần.

 

[xemay12345678]

BÀI SỐ 160: BÀN VỀ TRÌ HOÃN XẠ NÃO. PHẦN 2.




Cuộc tranh luận này được diễn ra vào năm 2017 tại Hội Nghị IASLC được tổ chức ở Chicago Mỹ giữa 2 nữ Chuyên gia là Lecia Sequist và Laurie E. Gaspar.


------------------



QUAN ĐIỂM ỦNG HỘ của Chuyên gia Lecia Sequist.



1.Một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm khi so sánh giữa phương pháp ưu tiên xạ trị ( xạ toàn não hoặc xạ phẫu ) với phương pháp ưu tiên dùng đích EGFR đã cho ra sự bất lợi đáng kể về sống còn toàn bộ khi trì hoãn 1 trong 2 lựa chọn xạ trị. Dù vậy, nếu xem xét kĩ, chúng ta sẽ thấy còn nhiều hạn chế trong bối cảnh này-những báo cáo khác đã đem đến những kết quả khá lẫn lộn, cụ thể:


=>> Chỉ có 76% bệnh nhân di căn não trong nghiên cứu, điều này tạo ra một yếu tố nhiễu- vô hình chung tạo nên một sự thiên vị về đầu ra sống còn cho phương pháp ưu tiên xạ trị.



=>> Xạ phẫu chỉ được lên kế hoạch tại thời điểm tiến triển nội sọ mà ko được lên kế hoạch trong việc giải quyết bệnh còn sót lại.



=>> Trong một đánh giá về báo cáo của các trung tâm khác, kết quả cho ra khá lẫn lộn: 2 nghiên cứu cho ra kết quả sống còn tốt hơn của phương pháp ưu tiên xạ trị, 1 nghiên cứu cho ra kết quả sống còn tốt hơn của phương pháp dùng đích đơn độc, và 3 nghiên cứu cho ra kết quả không có khác biệt đáng kể giữa 2 phương pháp xạ trị và đích mặc dù xu hướng cải thiện sống còn từ 4 đến 7 tháng của phương pháp xạ trị đã được ghi nhận.




2. TẤT CẢ các nghiên cứu đã công bố cho đến nay đều sử dụng thuốc đích thế hệ 1 Erlotinib hoặc Gefitinib. Dòng thuốc đích thế hệ 1 này có khả năng thâm nhập hàng rào máu não KÉM HƠN NHIỀU so với thuốc đích thế hệ 3 Osimertinib. Thuốc đích thế hệ 3 Osimertinib có khả năng thâm nhập hàng rào máu não vượt trội so với thuốc đích thế hệ cũ.


=>> Nghiên cứu AURA2 ở phase2 cho thấy Osimertinib đạt tỷ lệ đáp ứng toàn bộ 54% đối với di căn não khi dùng cho những bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ dương tính với T790M, trước đó đã kháng thuốc đích thế hệ cũ. ( Dữ liệu tại Hội nghị WCLC 2016 ở Vienna, Áo)


=>> Nghiên cứu BLOOM ở phase1 đánh giá hiệu quả của Osimertinib khi điều trị cho những bệnh nhân vi di căn màng não mềm ( thuật ngữ chính xác của nó là di căn màng não mềm, nhưng mình thêm chữ vi vào để làm bật lên sự TỞM LỢM của loại di căn này- nó là cơn ác mộng tồi tệ nhất trong ung thư phổi ). Trong số 21 bệnh nhân trong nghiên cứu, có 7 bệnh nhân cho thấy đáp ứng trên hình ảnh phim chụp và 2 bệnh nhân khi xét nghiệm dịch não tuỷ không còn phát hiện thấy tế bào ung thư.



=>> Nghiên cứu AURA3 cho thấy tỷ lệ đáp ứng đối với di căn não của Osimertinib so với hoá trị khi điều trị cho những bệnh nhân sau khi kháng đích thế hệ cũ lần lượt là 70% so với 31%, p=0.015 ( Dữ liệu tại Hội Nghị ASCO 2017). Trong dữ liệu được công bố ở giai đoạn tiếp theo của phase3 nghiên cứu AURA3, 144 bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn tiến triển dương tính với T790M và bị di căn não tiến triển đã cho thấy sự cải thiện đáng kể về mặt thời gian sống không bệnh tiến triển khi điều trị bằng Osimertinib so với khi điều trị bằng hoá trị pemetrexed-platinum, cụ thể là 8.5 tháng so với 4.2 tháng ( HR 0.32; 95%CI, 0.21-0.49).



=>> Nghiên cứu FLAURA so sánh Osimertinib với thuốc đích thế hệ cũ ( Erlotinib hoặc Gefitinib ). Trên những bệnh nhân di căn não ( 116 bệnh nhân ), trung vị thời gian sống không bệnh tiến triển của Osimertinib so với thuốc đích thế hệ cũ lần lượt là 15.2 tháng so với 9.6 tháng ( HR 0.47; 95%CI, 0.30-0.74; P=0.0009), còn tỷ lệ tiến triển nội sọ lần lượt là 6% so với 15% ( Dữ liệu tại Hội Nghị ESMO 2017).



3. Do nguy cơ hoại tử bức xạ hoặc phải phụ thuộc vào steroid của xạ phẫu cũng như nguy cơ suy giảm nhận thức của xạ toàn não, cộng thêm những kết quả đặc biệt đáng khích lệ gần đây từ những nghiên cứu về hiệu quả của Thuốc đích thế hệ 3 Osimertinib trên những bệnh nhân di căn não, Tôi ỦNG HỘ việc ưu tiên sử dụng trước liệu pháp điều trị toàn thân-liệu pháp đích nhằm mang lại cơ hội đáp ứng và trì hoãn nguy cơ tác dụng phụ của việc xạ trị. Tôi CŨNG ỦNG HỘ xạ phẫu đối với bất kỳ nốt di căn não nào còn sót lại sau khi điều trị bằng thuốc đích- Chiến lược này đang được SỬ DỤNG NGÀY CÀNG NHIỀU ở các Trung Tâm Y Tế, mặc dù nó ko được phép sử dụng trong hầu hết các nghiên cứu đã được công bố cho đến thời điểm này.



--------------------



QUAN ĐIỂM PHẢN BIỆN của Chuyên gia Laurie E. Gaspar



1.Theo báo cáo của Bệnh Viện Đa Khoa Massachusetts, những bệnh nhân dương tính EGFR, ALK mà dùng thuốc đích trước thời điểm chẩn đoán di căn não sẽ có sống còn kém hơn so với những bệnh nhân dương tính EGFR,ALK ko dùng thuốc đích trước khi được chẩn đoán xuất hiện di căn não, cụ thể trung vị của sống còn toàn bộ lần lượt là 9 tháng so với 19.6 tháng ( P<0.001). Hơn nữa, sau khi xạ não, tình trạng đột biến EGFR không ảnh hưởng tới sống còn toàn bộ.



=>> Trong dữ liệu hồi cứu đa trung tâm, trung vị của thời gian sống còn toàn bộ sau thời điểm chẩn đoán di căn não đối với những bệnh nhân dương tính đột biến gen EGFR là 23 tháng ( 17 tháng đối với những bệnh nhân đã điều trị đích so với 30 tháng đối với những bệnh nhân chưa điều trị đích, p< 0.01). Khi phân tích theo thời gian thì sống còn kéo dài trên những bệnh nhân dương tính với đột biến gen EGFR chỉ được ghi nhận ở phân nhóm chưa sử dụng đích so với những bệnh nhân bị di căn não trong khi sử dụng thuốc đích.



=>> Ngay cả trong nghiên cứu AURA3, mặc dù tỷ lệ đáp ứng là 70% thì những bệnh nhân kháng thuốc đích ở điều trị bước đầu và xuất hiện di căn não cũng chỉ có trung vị thời gian sống không bệnh tiến triển đạt 8.5 tháng!


=>> Trong một nghiên cứu phase2 ở Nhật Bản, việc sử dụng Thuốc đích thế hệ 1 Gefitinib cho những bệnh nhân dương tính EGFR di căn não tuy đạt được tỷ lệ đáp ứng 87.8% nhưng trung vị thời gian trên Gefitinib chỉ là 10.6 tháng với việc tiến triển nội sọ là nguyên nhân phổ biến nhất cho lý do ngừng đích.



=>> Những ảnh hưởng lên nhận thức thần kinh của xạ toàn não đã được biết rõ, còn ảnh hưởng của Thuốc Đích lên nhận thức thần kinh hiện chưa có dữ liệu nào có thể so sánh được.


=>> Trong nghiên cứu LUX-LUNG 3 và LUX-LUNG 6, Những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc đích thế hệ 2 afatinib cho thấy lợi ích sống không bệnh tiến triển cao hơn ở phân nhóm bệnh nhân ưu tiên xạ toàn não.



2. Nghiên cứu của Chuyên gia Magnuson cùng các đồng nghiệp cũng cho thấy:


=>> Trung vị sống còn toàn bộ của ưu tiên xạ phẫu, ưu tiên xạ toàn não, và ưu tiên thuốc đích với xạ phẫu hoặc xạ toàn não tại thời điểm tiến triển nội sọ lần lượt là 46 tháng, 30 tháng và 25 tháng, p< 0.001.


=>> Ở cả 2 nhánh xạ trị, 50% bệnh nhân có triệu chứng tại thời điểm xạ toàn não được bắt đầu, Trong khi đó ở nhánh thuốc đích, còn số này chỉ là 12%.


=>> Những bệnh nhân từng sử dụng đích EGFR trước đây và những bệnh nhân kháng đích EGFR đã được loại trừ. Điều đó càng cho thấy lợi ích của xạ trị, thậm chí là trên cả nhóm bệnh nhân có tiên lượng tốt.


=>> Nỗi lo lắng lớn nhất là chất lượng sống của bệnh nhân sau khi trải qua xạ toàn não cũng như xạ phẫu.


3. Không như xạ toàn não, ưu tiên xạ phẫu tỏ ra đặc biệt có lợi đối với bệnh nhân. Vậy tại sao phải trì hoãn để rồi di căn não sẽ nặng hơn hoặc có nhiều triệu chứng hơn và khiến bệnh nhân ko còn đủ điều kiện để xạ phẫu??? Tại Đại Học Colorado-nơi tôi làm việc, bệnh nhân sẽ được ưu tiên xạ phẫu rồi mới chuyển sang dùng Thuốc đích. Nếu bệnh nhân ko đủ điều kiện để xạ phẫu thì Thuốc đích sẽ được ưu tiên và xạ phẫu hoặc xạ toàn não sẽ được trì hoãn cho tới khi bệnh tiến triển.

 

[xemay12345678]

BÀI SỐ 161: BÀN VỀ TRÌ HOÃN XẠ NÃO.PHẦN 3.



Vào tháng 8/2021 Chuyên gia Hiroyuki Yamaguchi cùng các đồng nghiệp đã công bố kết quả phase2 của nghiên cứu OCEAN.


Nghiên cứu OCEAN là nghiên cứu theo thời gian ĐẦU TIÊN được thiết kế để đánh giá hiệu quả của Thuốc đích thế hệ 3 Osimertinib đối với di căn não-chưa trải qua xạ trị trên những bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ dương tính với đột biến gen EGFR. Mục tiêu chính của nghiên cứu là đánh giá tỷ lệ đáp ứng di căn não theo theo tiêu chí PAREXEL. Nếu nghiên cứu đạt được mục tiêu chính thì NÉ XẠ NÃO sẽ được cân nhắc đối với những bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ di căn não dương tính đột biến gen EGFR.



Nghiên cứu OCEAN được thiết kế 2 nhánh với tổng cộng 66 bệnh nhân. Trong đó, nhánh dương tính T790M gồm 40 bệnh nhân và nhánh dùng Osimertinib làm điều trị bước đầu gồm 26 bệnh nhân. Trung vị tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu là 69, nam giới chiếm tỷ lệ 30%. Có 8 bệnh nhân đã có di căn não kèm triệu chứng ( chiếm 20%) và hầu hết có di căn não đa ổ ( 78%). Trong số 39 bệnh nhân đủ điều kiện đánh giá thì Tỷ lệ đáp ứng di căn não, trung vị sống không bệnh tiến triển có di căn não, trung vị sống còn toàn bộ, tỷ lệ đáp ứng toàn bộ và trung vị sống bệnh tiến triển lần lượt là 66.7% ( 90%CI: 54.3%-79.1%), 25.2 tháng, 19.8 tháng, 40.5% và 7.1 tháng. Tỷ lệ đáp ứng di căn não theo tiêu chí RECIST là 70.0% ( 95%CI: 49.9%-90.1%). Thời gian sống không bệnh tiến triển có di căn não của những bệnh nhân dương tính EGFR EXON19 dài hơn đáng kể những bệnh nhân dương tính EGFR EXON21 ( 31.8 tháng so với 8.3 tháng, p=0.032). Tác dụng phụ viêm phổi do liên quan đến điều trị được ghi nhận xảy ra ở 4 bệnh nhân ( 10%).




Tại và sau thời điểm ngày 22, Osimertinib có trung vị nồng độ đáy và nồng độ dịch não tuỷ lần lượt là 568 nM và 4.10 nM, còn nồng độ chất chuyển hoá AZ5104 của Osimertinib lần lượt là 68.0 nM và 0.260 nM. Trung vị của tỷ lệ thâm nhập dịch não tuỷ của Osimertinib và chất chuyển hoá AZ5104 lần lượt là 0.79% và 0.53%. Nồng độ đáy tại ngày 22 không liên quan đến hiệu quả của Osimertinib với di căn não. Đột biến C797S và T790M trong huyết tương được phát hiện ở 83% và 3% bệnh nhân trước khi điều trị, 11% và 3% bệnh nhân vào ngày 22, 39% và 22% bệnh nhân khi bệnh tiến triển.




=>> Nghiên cứu đã đạt được mục tiêu chính. Kết quả cho thấy hiệu quả của Thuốc đích thế hệ 3 trên những bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ di căn não sở hữu đột biến gen T790M. Đối với điều trị bước đầu, Thuốc đích th3 tỏ ra đặc biệt hiệu quả trên những bệnh nhân dương tính với đột biến gen EGFR EXON19.



--------------------




Vào ngày 7/2/2023, Chuyên gia Jacob Langston cùng các đồng nghiệp đã báo cáo một nghiên cứu về việc GIẢM MỨC ĐỘ DI CĂN NÃO ĐÃ LAN RỘNG đối với những bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ có đột biến gen. Thuốc đích với khả năng thâm nhập hàng rào máu não tốt và tỷ lệ đáp ứng cao sẽ làm giảm mức độ di căn não. Qua đó giúp bệnh nhân có thể né được xạ toàn não cũng như giúp một số bệnh nhân đáng lẽ phải xạ toàn não sẽ đủ điều kiện để chuyển sang xạ phẫu.




Di căn não đã lan rộng được định nghĩa là trên 10 khối u hoặc vi di căn màng não mềm ( chữ vi do mình tự thêm vào để làm nổi bật lên sự tởm lợm của di căn màng não mềm. Chủ đề về vi di căn màng não mềm mình đã viết một số bài trên nhóm, ai quan tâm có thể tìm lại ). Những bệnh nhân di căn não đã lan rộng sẽ được ưu tiên điều trị đơn độc trước bằng thuốc đích thế hệ mới như Osimertinib, Alectinib, Brigatinib, Lorlatinib và Entrectinib trong 9 năm kể từ năm 2012 cho tới năm 2021 tại Trung Tâm Nghiên Cứu của nhóm Tác giả. ( Nếu ai tinh ý đọc đến đây sẽ thắc mắc là những thuốc trên đều được thương mại hoá sau năm 2014, vậy tại sao nhóm nghiên cứu lại dùng từ năm 2012??? Bạn cần phân biệt giai đoạn thử nghiệm và giai đoạn thương mại hoá! Dữ liệu được lấy từ khi thuốc còn ở giai đoạn thử nghiệm-tức là đã trước khi thương mại hoá được vài năm).




Tổng số 12 bệnh nhân đủ điều kiện đã được đưa vào nghiên cứu. Trong đó có 3 bệnh nhân EGFR, 6 bệnh nhân ALK và 3 bệnh nhân ROS1. Trung vị của số khối u di căn não và thể tích của khối u di căn não lần lượt là 49 và 19.6 cm3, 11 bệnh nhân ( chiếm 91.7%) đạt được đáp ứng theo tiêu chí RECIST khi ưu tiên điều trị trước bằng Thuốc Đích ( 10 bệnh nhân đáp ứng một phần, 1 bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn, 1 bệnh nhân ổn định). Đáp ứng di căn não tốt nhất được ghi nhận tại mốc trung vị 5.1 tháng. Tại thời điểm đáp ứng di căn não tốt nhất, trung vị của số khối u di căn não và thể tích của khối u di căn não giảm lần lượt còn 5 và 0.3 cm3!!! Tại mốc trung vị 17.9 tháng, có 11 bệnh nhân ( chiếm 91.6%) tiến triển di căn não. Tại thời điểm tiến triển di căn não, trung vị của số khối u di căn não và thể tích của khối u di căn não lần lượt là 7 và 0.7 cm3. Có 7 bệnh nhân ( chiếm 58.3%) sau đó đã được chỉ định xạ phẫu và ko có bệnh nhân nào xạ toàn não. Trung vị sống còn toàn bộ kể từ lúc bắt đầu điều trị Thuốc đích cho đến khi Di căn não lan rộng là 43.2 tháng!




=>> Qua nghiên cứu này, nhóm Tác Giả thấy rằng sử dụng thuốc đích để GIẢM MỨC ĐỘ DI CĂN NÃO ĐÃ LAN RỘNG là một chiến lược đầy hứa hẹn. Bệnh nhân di căn não lan rộng sẽ được ưu tiên sử dụng thuốc đích trước kèm thêm việc THEO DÕI CHẶT CHẼ bằng MRI não. Chiến lược này sẽ giúp bệnh nhân NÉ được xạ toàn não và giúp cho một số bệnh nhân đáng lẽ phải xạ toàn não sẽ đủ điều kiện để chuyển sang xạ phẫu.



QUAN ĐIỂM CỦA CÁC CHUYÊN GIA:


=>> Tôi đồng ý chiến lược này là một ý tưởng xuất sắc! Tuy vậy, mẫu nhỏ của nghiên cứu cũng như cách thiết kế của nghiên cứu là chưa đủ- nó cần phải được thiết kế đối chứng ngẫu nhiên.


=>> Tôi nghĩ thiết kế đối chứng ngẫu nhiên sẽ khó có thể thực hiện được trong bối cảnh này. Tôi cho rằng kể cả trong những trường hợp xạ phẫu là khả thi thì ưu tiên sử dụng thuốc đích trước rồi kèm thêm theo dõi bệnh nhân thật chặt chẽ bằng MRI vẫn là một chiến lược hợp lý.



=>> Chúng ta cần hiểu rõ hơn về rủi ro hoại tử bức xạ đối với những bệnh nhân xạ não. Khi bệnh nhân sống lâu hơn, việc xảy ra những rủi ro này sẽ là một thách thức đối với việc điều trị và chăm sóc bệnh nhân.



=>> Đồng ý rằng xạ phẫu là một liệu pháp điều trị cục bộ rất tốt, nhưng nó ko phải cây đũa thần trong mọi trường hợp. Nếu liệu pháp điều trị toàn thân khác mà ko có hiệu quả thì những gì xảy ra sau xạ phẫu sẽ là một thách thức không hề nhỏ!



------------------



BÀI HỌC RÚT RA:


1.Nếu bạn là một bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ bị di căn não và có đột biến gen. Bạn được bs chỉ định dùng thuốc đích và xạ não. Lúc này bạn cần bàn với bs điều trị các điều sau:


+Thuốc đích tôi đang dùng lên não có tốt ko? nếu ko tốt thì tôi có thể đổi sang dùng thuốc đích khác có khả năng lên não tốt hơn ko?


+Nếu thuốc đích tôi đang dùng lên não tốt, vậy bs có thể CÂN NHẮC TRÌ HOÃN XẠ NÃO cho tôi và kèm thêm theo dõi thật chặt chẽ cho tôi bằng MRI não được không? Tôi biết nếu u não đáp ứng cực tốt với thuốc đích thì việc trì hoãn sẽ giúp tôi có thể né được xạ não-bảo toàn não bộ cho tôi, còn nếu u não của tôi không đáp ứng được như kỳ vọng với thuốc đích thì việc trì hoãn xạ não sẽ khiến bệnh tình của tôi nặng hơn. Hai lựa chọn đều có điểm hay và điểm dở! Bs định chọn phương án nào và bs có thể giải thích kĩ cho tôi cái lý trong lựa chọn của bs ko?



2.Bệnh cảnh mỗi người mỗi khác-KHÔNG AI GIỐNG AI! Việc điều trị không thể đánh đồng đánh đống. Cần cá nhân hoá đến từng người bệnh. Với bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ di căn não, việc CÂN NHẮC ưu tiên dùng thuốc đích trước kèm thêm theo dõi chặt chẽ bằng MRI não là một chiến lược hợp lý!

 

[xemay12345678]

BÀI SỐ 162: ĐỘT BIẾN GEN EGFR. TRONG 3 THẾ HỆ THUỐC ĐÍCH, NÊN CHỌN THUỐC NÀO LÀM ĐIỀU TRỊ BƯỚC ĐẦU?



Vào đầu tháng 2/2023, Chuyên gia Rolof G.P. Gijtenbeek cùng các đồng nghiệp đã công bố nghiên cứu về thời gian sống còn toàn bộ của những bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ khi dùng 3 loại thế hệ đích khác nhau. Nghiên cứu dùng dữ liệu thế giới thực được lấy từ Tổ Chức Đăng Ký Ung Thư Hà Lan ( Đây là cơ quan tầm cỡ quốc gia, được thành lập từ năm 1989 với mục đích cung cấp thông tin toàn diện về ung thư ở Hà Lan như tỷ lệ mắc bệnh, sống còn, t.ử v.o.n.g…).



Trong 6 năm kể từ 1/1/2015 cho tới 31/12/2020, Tổng cộng 57592 bệnh nhân đã được đưa vào nghiên cứu, có 1109 bệnh nhân đủ điều kiện để phân tích. Trong 1109 bệnh nhân, có 654 bệnh nhân ( chiếm 59%) dương tính EGFR EXON19, 455 bệnh nhân ( chiếm 41%) dương tính EGFR L858R, 230 bệnh nhân ( chiếm 21%) di căn não. Bệnh nhân sau đó được điều trị bằng:

+ Thuốc đích thế hệ 1 Gefitinib ( 213 bệnh nhân, chiếm 19%)
+ Thuốc đích thế hệ 1 Erlotinib ( 470 bệnh nhân, chiếm 42%)
+ Thuốc đích thế hệ 2 Afatinib ( 161 bệnh nhân, chiếm 15%)
+ Thuốc đích thế hệ 3 Osimertinib (265 bệnh nhân, chiếm 24%).

Trung vị sống còn toàn bộ của EGFR EXON19 tỏ ra vượt trội so với EGFR L858R, cụ thể là 28.4 tháng ( 95%CI 25.6-30.6) so với 17.7 tháng ( 95%CI 16.1- 19.5), P< 0.001. Trong phân tích đa biến, không có khác biệt sống còn giữa các loại thuốc đích khác nhau ở cả 2 nhóm, chỉ duy nhất phân nhóm EGFR EXON19 di căn não được ghi nhận có lợi ích khi dùng thuốc đích thế hệ 3 Osimertinib.


=>> Nhóm nghiên cứu nhận thấy, đối với bệnh nhân chủng tộc Hà Lan, Thuốc đích thế hệ 3 Osimertinib chỉ tốt hơn khi làm điều trị bước đầu cho những bệnh nhân EGFR EXON19 di căn não.


-----------------



Hội Nghị Ung Thư Phổi Châu Âu 2023 được diễn ra trong 4 ngày, kể từ ngày 29/3 cho tới ngày 1/4/2023. Tại Hội Nghị năm nay, Chuyên gia Beatrice Fournier cùng các đồng nghiệp đã công bố kết quả phase2 của nghiên cứu APPLE. Nghiên cứu APPLE được thiết kế để so sánh việc dùng Thuốc đích thế hệ 3 Osimertinib ngay từ đầu với việc dùng thuốc đích thế hệ 1 Gefitinib từ đầu rồi khi kháng mới đổi qua thế hệ 3!



Kết quả nghiên cứu cho thấy, việc dùng Osimertinib ngay từ đầu không có khác biệt sống còn toàn bộ khi so với dùng Gefitinib ngay từ đầu rồi khi kháng mới đổi qua Osimertinib! (82% bệnh nhân nhận được Osimertinib tại thời điểm bệnh tiến triển) NHƯNG một điều rất đáng lưu ý là việc dùng Osimertinib ngay từ đầu đã giúp giảm đến 46% nguy cơ di căn não tại thời điểm bệnh tiến triển.



QUAN ĐIỂM CỦA CÁC CHUYÊN GIA:


=>> Thuốc đích thế hệ 1 giá cả phải chăng hơn thế hệ 3 rất nhiều. Khi sống còn toàn bộ là không thay đổi thì việc dùng thế hệ 1 ngay từ đầu cũng là một chiến lược hợp lý. Tuy vậy, con số 46% giảm nguy cơ di căn não là một con số rất ẤN TƯỢNG. Chúng ta đều biết rằng di căn não tàn phá bệnh nhân rất kinh khủng. Về phần mình, tôi sẽ vẫn ưu tiên chọn kê thuốc đích thế hệ 3 Osimertinib làm điều trị bước đầu.



=>> Kết quả của nghiên cứu APPLE phù hợp với nghiên cứu của nhóm Chuyên gia Rolof G.P. Gijtenbeek khi thực hiện trên bệnh nhân chủng tộc Hà Lan. Khi sống còn toàn bộ là không thay đổi-không rõ Tập Đoàn Astrazeneca có tính tới việc giảm giá thuốc hay không? Đây là lúc chúng ta nên bớt ưu ái hơn một chút đối với Thuốc đích thế hệ 3 Osimertinib! Dù vậy, nhìn nhận khách quan- con số 46% giảm nguy cơ di căn não thực sự là một sức hút khó bỏ đổi với cả bệnh nhân lẫn bs điều trị !!!



BÀI HỌC RÚT RA:


1.Toàn bộ các nghiên cứu đều được thực hiện trên thuốc xịn, thuốc chính hãng. Bệnh nhân Việt Nam thì đại đa số là dùng thuốc sao chép, thuốc xách tay, ít ai đủ điều kiện để dùng thuốc chính hãng. Giá thuốc chính hãng vẫn vượt mức chi trả của tuyệt đại đa số bệnh nhân người Việt. Thuốc chính hãng chất lượng tốt nhất, thuốc xách tay thì còn phụ thuộc tâm người bán, người nhập hàng, dẫn đến thị trường vàng thau lẫn lộn đủ cả.



2.Nếu bạn là một bệnh nhân Việt Nam KO DI CĂN NÃO, Việc dùng thuốc đích thế hệ 1 hoặc thế hệ 2 trước vẫn là một chiến lược hợp lý vì thuốc đích thế hệ 1,2 chính hãng được bảo hiểm chi trả 50%. Tính ra mỗi tháng sau bảo hiểm, người bệnh còn phải trả trên dưới 10 triệu. Đây là con số ở mức chấp nhận được.



3.Nếu bạn là một bệnh nhân Việt Nam EGFR DI CĂN NÃO, đặc biệt là EGFR EXON19 DI CĂN NÃO, việc dùng thuốc đích thế hệ 3 chính hãng trước là một chiến lược hợp lý. Dù vậy, nếu bạn ko đủ khả năng chi trả thuốc chính hãng và phải mua thuốc sao chép. Lúc ấy, câu trả lời cuối cùng tuỳ thuộc vào bạn và bs điều trị của bạn vì thuốc sao chép hay thuốc xách tay nằm ngoài sự kiểm soát của các tổ chức kiểm định chất lượng. Việc mua thuốc lúc này phần nhiều nằm ở niềm tin! ( Mình bán thuốc nhưng khi nêu quan điểm phải nói công bằng- chứ ko thể nói kiểu Mẹ hát con khen là thuốc sao chép tốt tương đương thuốc chính hãng, chẳng qua ko bị thuế nên giá rẻ hơn- Rất nhiều người khi đi bán hàng rêu rao cái ý này! Phải nhớ rằng, Thuốc sao chép KHÔNG thể nào tốt bằng thuốc chính hãng được. Thuốc trong Viện luôn luôn được đánh giá cao nhất về mặt chất lượng ).

 

[biz256]

Em lưu thớt. Cảm ơn kiến thức bổ ích của cụ!

 

[xemay12345678]

BÀI SỐ 163: TRI ÂN ĐẾN CÁC NHÀ KHOA HỌC NHẬT BẢN.



1.Cách đây 16 năm, vào ngày 2/8/2007, các nhà khoa học Nhật Bản do Chuyên gia Manabu Soda đứng đầu đã công bố bài báo lịch sử mang tính bước ngoặt trong điều trị ung thư phổi. Bài báo là KHÁM PHÁ ĐẦU TIÊN của nhân loại về đột biến gen ALK trong ung thư phổi.



Mười sáu năm đã trôi qua kể từ cột mốc lịch sử đó, 5 loại thuốc đích dành cho đột biến gen ALK trong ung thư phổi đã được ra đời-hàng vạn sinh mạng đã được hồi sinh, hàng vạn sự chia ly đã được cứu nguy.



“ Cám ơn! Cám ơn! Nếu ko có họ- Tôi đã không thể sống đến giờ. Mười năm với đột biến gen ALK-Tôi tiếp tục cuộc sống của mình cùng người bạn đồng hành- Viên thuốc bé nhỏ kỳ diệu! “




2.Khi nói về Nhật Bản…Có thể nói gì nhỉ???


Có thể nói đó là một xứ sở khác, một nền văn hoá khác biệt hẳn với phần còn lại của cả thế giới. Bất kể bạn có mẫu mực hay đạo mạo đến thế nào, khi đến Nhật Bản-“ bản thân mình vẫn còn xôi thịt quá “ là cảm giác đầu tiên mà bạn có thể cảm nhận. LỄ và TINH THẦN SAMURAI là thứ làm cả thế giới ngưỡng mộ Nhật Bản.


=>> Lễ độ và tôn trọng người xung quanh- cúi gập người thể hiện. Mỗi cá nhân là một thế giới thu nhỏ, biết tôn trọng và lễ độ với người khác là điều cơ bản đầu tiên của bài học làm người.


=>> KHÔNG quan trọng bạn tài năng đến thế nào, KHÔNG quan trọng bạn sở hữu tài sản vạn hộ đến ngàn mẫu ra sao. Thứ được đánh giá cao nhất trong tính cách của một con người là LÒNG TRUNG THÀNH và SỰ QUÂN TỬ.



3.Đến 99.99% trong số chúng ta sẽ chả làm gì cho đời đâu. Chúng ta lớn lên giống nhau, sống giống nhau và c.h.ết đi cũng gần giống nhau. Chỉ có một số ít- rất ít là tham gia vào việc kiến tạo thế giới này. Mỗi cuộc đời mỗi câu chuyện.Mỗi câu chuyện một nét đẹp riêng. Có những nét đẹp thoáng qua thì cũng có những nét đẹp b.ấ.t t.ử. Tất cả hoà quyện vào nhau để cùng làm nên vũ điệu cuộc sống bất tận!