[Funland] Ung thư phổi - Điều trị đích

[xemay12345678]

Chào cụ, cảm ơn cụ về những thông tin rất hũu ích trong diễn đàn này, nhờ những thông tin này em mới hiểu thêm về căn bệnh này, người nhà (bố em ) UTP có đb T790M đang dùng tagrix trước dùng taceva nhưng bị kháng, vậy nhờ cụ tư vấn TH nào thì cần thiết tăng liều tagrix, và cũng xin cụ tư liệu về giới hạn liều targix với ạ, cảm ơn cụ nhiều.

Bối cảnh điều trị hiện h đã thay đổi RẤT nhiều so vs mấy năm trước. Như em đã có lần nói đấy, tri thức nó phát triển theo hình xoáy trôn ốc theo chiều hướng đi lên- những tri thức cũ có thể KO còn đúng ở hiện tại hoặc vẫn đúng nhưng chỉ đúng phần nào. Theo thời gian, bối cảnh điều trị đã hoàn thiện hơn và bổ sung những cái gần đúng cũng như phủ định cái ko đúng.

Cụ inbox cho em, chúng ta sẽ cùng bàn về ca của Cụ nhà.

 

[xemay12345678]

BÀI SỐ 114: HỘI THẢO BÀN TRÒN VỀ VIỆC SINH THIẾT LẠI KHI ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN KHÁNG THUỐC.



1.CA LÂM SÀNG : Một phụ nữ 60 tuổi xuất hiện triệu chứng mệt mỏi, chán ăn, khó thở khi gắng sức. Tình trạng này đã diễn ra 1 tháng làm cô ấy sụt mất 2 cân. Cô có tiền sử bệnh đái tháo đường, hút thuốc lá lâu năm nhưng đã bỏ từ 13 năm trước ( hồi còn hút, mỗi năm Cô ấy hút khoảng 30 gói ) .

Xét nghiệm máu, kết quả cho ra các chức năng đều trong giới hạn bình thường.


Tiến hành chụp CT, kết quả có 2 nốt ở thuỳ dưới phổi phải ( kích thước 4.1cm và 3.5 cm ) + 2 nốt ở gan. Chụp PET/CT cũng cho ra kết quả ngấm thuốc mạnh ở những vị trí khối u đã được xác định trên CT. Chụp MRI não chưa phát hiện gì bất thường. Tiến hành sinh thiết, bệnh nhân được kết luận mắc ung thư phổi biểu mô tuyến, giai đoạn 4B, chỉ số toàn trạng ECOG ở mức 1, bộc lộ miễn dịch PDL1 10%. Xét nghiệm gen, bệnh nhân dương tính với đột biến gen KRAS-G12C .




2.ĐIỀU TRỊ : Bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ carboplatin + pemetrexed + thuốc miễn dịch Keytruda. Sau 4 chu kỳ, bệnh đáp ứng một phần, bệnh nhân được chuyển sang điều trị duy trì bằng thuốc miễn dịch keytruda.

14 tháng sau, bệnh nhân xuất hiện tình trạng đau lưng rất nặng kèm thêm thở ngắn. Tiến hành chụp CT, phát hiện bệnh tiến triển, khối u nguyên phát ở phổi to lên và mọc thêm nốt di căn mới ở tuyến thượng thận. Chụp MRI não, chưa có gì bất thường.




3.CÂU HỎI:

+Việc xét nghiệm lại gen cho bệnh nhân trong trường hợp này có cần thiết ko??? Bởi vì hồi đầu bệnh nhân có đột biến gen KRAS-G12C, nhưng đã 17 tháng trôi qua kể từ đó cho tới khi bệnh nhân kháng thuốc.


+Có tình huống nào mà chúng ta vẫn điều trị cho bệnh nhân bằng một phác đồ trị kháng mà KO CẦN QUAN TÂM tới tình trạng đột biến gen của bệnh nhân tại thời điểm kháng ko?



4.THẢO LUẬN:




+Tôi bắt đầu trước nhé! Giả sử tại thời điểm chẩn đoán, bệnh nhân KO có đột biến gen KRAS-G12C và âm tính với toàn bộ các gen quen thuộc, rồi đến khi bệnh nhân kháng thuốc, bs điều trị thực hiện xn gen sinh thiết lỏng nhưng kết quả trả về cũng lại âm tính. Trong trường hợp này, các bạn sẽ xử lý thế nào ?


+Trong trường hợp đó, tôi sẽ điều trị tiếp cho bệnh nhân bằng phác đồ Docetaxel/ Ramucirumab. Nếu bệnh tiếp tục tiến triển, việc thực hiện xét nghiệm gen tiếp hay ko thực sự là một câu hỏi ko dễ!!!


+Tôi ko rõ liệu bảo hiểm có chi trả cho việc xét nghiệm gen được thực hiện liên tục như vậy hay ko?


+ Thông thường thì bảo hiểm sẽ vẫn chi trả. Điều quan trọng chúng ta cần bàn là chiến lược tối ưu cho từng trường hợp bệnh nhân.



+ Quyết định điều trị của tôi sẽ còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Đầu tiên là phải xem tình trạng bệnh của bệnh nhân có thoả mãn cho việc sinh thiết lại 1 cách an toàn ko? Ngoài ra, bệnh của bệnh nhân LÀ TIẾN TRIỂN NGAY TỪ ĐẦU HAY LÀ CÓ ĐÁP ỨNG VỚI PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BƯỚC 1 TRONG MỘT THỜI GIAN RỒI MỚI KHÁNG ? Nếu bệnh nhân đã đáp ứng thực sự trong 4 tháng rồi sau đó bệnh mới tiến triển, việc tìm kiếm một phác đồ điều trị bước 2 cho bệnh nhân sẽ được tính đến. Nếu khối u ở tuyến thượng thận có thể sinh thiết 1 cách dễ dàng, tôi sẽ chọn biện pháp sinh thiết lại. Nếu khối u ở tuyến thượng thận KO thoả mãn điều đó, sinh thiết lại sẽ KO được tôi lựa chọn.



+Tôi muốn nói đến 1 KHE HẸP ở đây. Tôi có 1 bệnh nhân âm tính vs đột biến gen ALK, nhưng bệnh cảnh và con đường đi từ đầu của bệnh nhân đó khá đặc biệt, vì vậy tôi quyết định xn lại gen cho bệnh nhân đó nhưng sử dụng 1 kỹ thuật khác, lúc này kết quả trả về bệnh nhân dương tính với đột biến gen ALK. Tôi nghĩ việc xn gen lặp lại nhiều lần-nếu có thể thực hiện được, sẽ giúp ích cho chúng ta trong việc phát hiện các đột biến gen dễ bị bỏ sót. Trong các đột biến gen dễ bị bỏ sót-ALK ko phải là duy nhất. Còn rất nhiều đột biến gen đòi hỏi những kỹ thuật xét nghiệm đặc thù mới có thể phát hiện được.



+Khi bệnh nhân kháng thuốc và tiền thì ko phải là vấn đề thì việc sinh thiết lại cùng những lợi ích của nó là điều ko phải bàn cãi. Nhưng giả dụ, tiền là vấn đề lớn thì tại trung tâm điều trị của các bạn, việc xn gen lại mỗi khi bệnh nhân kháng thuốc có là 1 yêu cầu bắt buộc ko?



+Tôi chỉ xn gen lại đối với những bệnh nhân mà tôi NGHI NGỜ có đột biến gen thôi. Kiểu như bệnh nhân là dạng ung thư biểu mô tuyến, ko bao giờ hút thuốc và ( hoặc ) tuổi của họ dưới 60. Với những bệnh nhân này, tôi sẽ thay đổi các kỹ thuật xét nghiệm nhằm cố gắng nhất có thể trong việc tìm kiếm đột biến gen cho họ.

Với những bệnh nhân lớn tuổi hơn, nghiện thuốc lá nặng và sở hữu đột biến gen TP53, thường thì tôi sẽ KO lên phương án điều trị cho họ như 1 bệnh nhân sở hữu đột biến gen thông thường.

 

[xemay12345678]

BÀI SỐ 115: CẬP NHẬT KẾT QUẢ MỚI NHẤT CỦA NGHIÊN CỨU KEYNOTE-189.



Hôm 21/2/2023 nhóm nghiên cứu KEYNOTE-189 mà đứng đầu là Chuyên gia Marina C. Garassino đã cập nhật dữ liệu mới nhất đến cộng đồng chuyên gia.




Nghiên cứu KEYNOTE-189 dành cho những bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn di căn CHƯA TRẢI QUA PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NÀO, âm tính với đột biến gen EGFR,ALK. Bệnh nhân trong nghiên cứu sẽ được điều trị bằng phác đồ 3 thuốc gồm thuốc miễn dịch Pembrolizumab + Pemetrexed + Carboplatin ( hoặc Cisplatin- Tuỳ theo lựa chọn của bs điều trị ) . Mục tiêu của nghiên cứu là thời gian sống còn toàn bộ và thời gian sống không bệnh tiến triển.




Dữ liệu cho thấy, việc bổ sung thuốc miễn dịch Pembrolizumab vô hoá trị giúp cải thiện thời gian sống không bệnh tiến triển ( HR 0.50 ) và thời gian sống còn toàn bộ ( HR 0.60 ) với tỷ lệ sống sót sau 5 năm đạt 19.4% so với 11.3% ở nhánh giả dược.



Tác dụng phụ trên những bệnh nhân dùng thuốc miễn dịch Pembrolizumab có thể xử lý được và ko phát hiện tác dụng phụ nào mới so vs các nghiên cứu trước đây.




=>> Với dữ liệu cập nhật ở lần mới nhất này, Việc bổ sung thuốc miễn dịch Pembrolizumab vô hoá trị tiếp tục khẳng định lợi ích sống còn toàn bộ cũng như lợi ích sống không bệnh tiến triển bất kể tình trạng bộc lộ miễn dịch PDL1 của bệnh nhân.

 

[xemay12345678]

BÀI SỐ 116: TIẾP TỤC BÀN VỀ ĐỘT BIẾN GEN KRAS-G12C TRONG UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ. ( Tháng 2/2023 )



Chúng ta đã bàn về lịch sử của đột biến gen KRAS-G12C cùng những lý do tại sao KRAS-G12C đã từng được coi là 1 gen ko thể nhắm đích rồi hành trình biến điều ko thể thành có thể bằng sự ra đời của thuốc đích Sotorasib.


Chúng ta cũng đã nói đến những tranh cãi toé lửa về việc việc thuốc đích Sotorasib ko thay đổi sống còn toàn bộ so vs hoá trị-Các chuyên gia vs các quan điểm ủng hộ lẫn trái chiều.



Hôm nay, chúng ta sẽ cùng nghe người đứng đầu nghiên cứu Sotorasib-Chuyên gia Melissa Johnson, nói về quan điểm của Bà trong việc chia rẽ quan điểm điều trị của giới chuyên gia.






HỎI: Chào Bà! Bà có thể cho chúng tôi biết về tình hình hiện tại của nghiên cứu CodeBreak200 ở phase3 được chứ? Những kết quả chính được rút ra từ nghiên cứu là gì ?




TRẢ LỜI:

1.Mục tiêu chính của nghiên cứu là thời gian sống không bệnh tiến triển, và dữ liệu từ nghiên cứu cho ra kết quả thực sự hứa hẹn khi thời gian sống không bệnh tiến triển đã cải thiện đáng kể ở mốc 1 năm và tỷ lệ đáp ứng khách quan đạt 30%. Thuốc đích Sotorasib đã thực sự đánh bại Docetaxel trong cuộc đấu tay đôi.




2.Một điều quan trọng tôi cần nói là nghiên cứu CodeBreak200 được thiết kế sau khi có sự hứa hẹn thành công từ nghiên cứu CodeBreak100. Trong quá trình nghiên cứu CodeBreak200 đang diễn ra, FDA đã yêu cầu nghiên cứu thực hiện 2 thay đổi giữa chừng.



=>>Đầu tiên là yêu cầu nghiên cứu rút ngắn thời gian. Điều này dẫn đến số lượng bệnh nhân được tuyển ngẫu nhiên vào nhánh Docetaxel bị ít đi.


=>>Thứ hai là FDA cho phép chuyển đổi từ Docetaxel sang Sotorasib.



Hai sửa đổi quan trọng này từ FDA đã dẫn đến 1 số yếu tố nhiễu mà lát tôi sẽ đề cập sau.





3.Cải thiện thời gian sống không bệnh tiến triển được quan sát thấy trên tất cả các phân nhóm sử dụng Sotorasib. Bất kể bệnh nhân mang chủng tộc nào hay ở khu vực nào trên thế giới, bất kể bệnh nhân có di căn não hay không và bất kể bệnh nhân đã trải qua 1 hoặc 2 phác đồ điều trị trước đó- Tất cả, đều đạt được lợi ích sống không bệnh tiến triển khi sử dụng Sotorasib. Tỷ lệ đáp ứng và tỷ lệ kiểm soát bệnh của Sotorasib cũng cao hơn khi so với Docetaxel.





4.Một điều nghiên cứu không đạt được là cải thiện thời gian sống còn toàn bộ. NHƯNG như ý 2 tôi đã trình bày ở trên, việc yêu cầu rút ngắn tgian nghiên cứu dẫn đến việc giảm số lượng bệnh nhân từ 600 xuống còn 300 đã gây ra yếu tố nhiễu??? Việc bệnh nhân có thể chuyển từ Docetaxel sang Sotorasib cũng là 1 yếu tố gây nhiễu nữa. Liệu đây có thể là lời giải thích tiềm tàng cho thời gian sống còn toàn bộ ko được cải thiện ko???




5.Một điều nổi bật của Sotorasib khi so với hoá trị Docetaxel là khả năng dung nạp. Tác dụng phụ nổi bật của Sotorasib chỉ là tiêu chảy và tăng men gan. Trong khi đó, tác dụng phụ của Docetaxel là gây giảm bạch cầu, mệt mỏi, chán ăn cùng vô vàn độc tính khác. Dĩ nhiên, Sotorasib ko gây rụng tóc. Điều này trái ngược hoàn toàn với Docetaxel, khi mà rụng tóc là điều không thể tránh khỏi. Về phía mong muốn chủ quan của bệnh nhân, tuyệt đại đa số họ sẽ chọn Sotorasib.






HỎI: Với tư cách là người đứng đầu nghiên cứu, những kết quả này có đáp ứng mong muốn của Bà ko?



TRẢ LỜI: Sau khi dữ liệu hứa hẹn từ nghiên cứu CodeBreak100 được công bố, rất nhiều người trong chúng ta đã nghĩ về việc thời gian sống còn toàn bộ sẽ được cải thiện khi thiết kế ra nghiên cứu CodeBreak200. Bởi vậy, thất vọng là điều ko thể tránh khỏi khi CodeBreak200 ko cho ra cải thiện sống còn toàn bộ. Nhưng là người sống và làm việc cùng dữ liệu, chúng ta nên nhìn nhận vấn đề 1 cách công bằng- những yếu tố nhiễu mà tôi đã phân tích ở trên nên được thêm vào khi suy xét tính đúng sai của câu chuyện. Đột biến gen KRAS đã từng là kẻ thù bất khả chiến bại, nó đã từng được mặc định là kẻ thù ko thể nhắm đích. Bởi vậy, khi có sự xuất hiện của Sotorasib, tôi mong muốn có một sự công bằng hơn đến từ phía các chuyên gia đang phản biện ngoài kia.




HỎI: Kỳ vọng của Bà đối với Sotorasib trong tương lai là gì ?



TRẢ LỜI: Giống với hoá trị và miễn dịch, thời gian sống ko bệnh tiến triển của Sotorasib là khoảng 5 đến 6 tháng. Sự giống nhau này làm xuất hiện về mong muốn Sotorasib có thể được chọn làm điều trị bước đầu??? Tôi nghĩ đây sẽ là câu hỏi mà chúng tôi giải đáp trong thời gian sắp tới.



Ngoài ra, Việc kết hợp miễn dịch cùng Sotorasib vẫn còn đang ở trong giai đoạn bình minh, rất nhiều câu hỏi cần giải đáp, rất nhiều chú ý đã được nêu ra. Đối tác nào sẽ ăn ý cùng Sotorasib? Chúng ta cùng chờ xem!

 

[xemay12345678]

BÀI SỐ 117: NHỮNG TÌNH HUỐNG HÀI HƯỚC TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI.





Hội Thảo Liệu Pháp đích trong ung thư phổi vừa diễn ra 4 ngày, kể từ ngày 22/2/2023 cho đến ngày 25/2/2023 tại California Mỹ. Các chuyên gia hàng đầu thế giới đã chia sẻ rất nhiều báo cáo về những ngóc ngách trong điều trị ung thư phổi- những thành công, những chú ý và những câu hỏi còn chưa được trả lời. Bên cạnh trao đổi và các cuộc tranh luận tay đôi giữa các chuyên gia ( Chủ đề chính trong tranh luận năm nay là về dùng thuốc bổ trợ trong ung thư phổi và mốc 2 năm khi dùng thuốc miễn dịch ), hài hước là điều không thể thiếu sau những giờ tham luận căng thẳng. Những tình huống dở khóc dở cười đã được các chuyên gia chia sẻ trong quá trình hành nghề.




1.Điều trị đột biến gen EGFR Exon20 bằng thuốc đích thế hệ 3 Osimertinib

2. Xét nghiệm đột biến HER2 chỉ dùng duy nhất kỹ thuật xét nghiệm FISH ( Để cười cũng cần có kiến thức, riêng về chủ đề HER2 và những kỹ thuật xét nghiệm gen nào cần dùng để bật được kết quả lên là 1 chủ đề riêng, nao rảnh mình sẽ viết về vấn đề này ) .




3.Điều trị cho bệnh nhân bằng thuốc miễn dịch trong khi xét nghiệm gen phổ rộng cho bệnh nhân chưa được hoàn thành ( Điều này chắc hẳn mọi người đã quá quen thuộc do chủ đề này mình đã nhắc đi nhắc lại ko dưới chục lần rồi )



4.Số lượng mô có được từ thủ thuật sinh thiết đã bị Bác sĩ giải phẫu bệnh sử dụng hết cho kỹ thuật hoá mô miễn dịch. Dẫn đến KO CÒN mô phục vụ cho việc xét nghiệm gen phổ rộng nữa !!!



5.Bệnh nhân tìm đến bạn để mong một quan điểm điều trị thứ 2 nhưng thực tế họ đã đang điều trị tại một Bệnh Viện khác rồi

( Kiểu đứng núi này trông núi nọ ! Xin quan điểm khác là tốt nhưng nó nên được thực hiện trước khi bắt đầu điều trị ).




6.Nhận được câu hỏi từ các đồng nghiệp rằng thuốc miễn dịch liều thấp có hiệu quả không ? ( Ý này ám chỉ việc ko cập nhật kiến thức từ 1 số đồng nghiệp. Thuốc miễn dịch liều thấp CÓ hiệu quả chữa bệnh trong nhiều trường hợp )




7.Ca mổ thành công và nhận được lời cảm ơn từ người nhà người bệnh, nhưng ngay sau đó bạn nhớ ra rằng khi thuốc mê hết tác dụng, bệnh nhân sẽ cảm nhận được sự đau đớn từ các vết khâu trên da-theo đúng nghĩa đen!!!

 

[xemay12345678]

BÀI SỐ 118: HỎI VÀ TRẢ LỜI VỀ ĐỘT BIẾN GEN EGFR EXON20 THÁNG 2/2023




Sau khi đăng bài 117 về các tình huống hài hước trong điều trị ung thư phổi thì mình nhận được 2 câu hỏi, đều của bệnh nhân quen thuộc cả.




CÂU HỎI 1: Hôm qua em đọc thấy anh viết là điều trị đột biến gen EGFR exon20 bằng thuốc đích thế hệ 3 Osimertinib là SAI. Vậy tại sao hồi năm 2020 Bố em có gen này thì anh lại điều trị cho Bố em bằng Osimertinib liều cao 160mg?




CÂU HỎI 2: Gửi cậu xem bức ảnh này, tớ thấy trong bảng này thì thuốc Amivantamab có tỷ lệ đáp ứng cao nhất. Cao hơn cả thuốc Mobocertinib Mẹ tớ đang dùng. Vậy tớ có nên đổi qua cho Mẹ tớ dùng Amivantamab ko? ( ảnh này mọi người xem ở phía dưới, được mình đăng kèm bài viết )




TRẢ LỜI CÂU HỎI 1:





1.Trước khi đi vào câu trả lời của em thì anh xin dẫn dắt 1 chút bằng cách nói qua về đột biến gen T790M. Đột biến gen T790M đã từng là cơn ác mộng trong giới ung thư phổi, nó được giới chuyên gia gắn cho biệt danh KẺ GÁC CỔNG- cái tên này phần nào đã nói lên sự rắn mặt, ko cho phép bất kỳ ai vượt qua của T790M. Hàng triệu bệnh nhân đã t.ử v.on.g vì T790M do KO có thuốc điều trị. Bài toán KẺ GÁC CỔNG đã được giải quyết trọn vẹn vào năm 2015 khi FDA đã chính thức thông qua Osimertinib- Viên Thuốc đích thế hệ 3 đầu tiên dùng để điều trị đột biến gen T790M. Tại thời điểm 2023 mà sử dụng thuốc đích thế hệ 2 Afatinib để điều trị đột biến gen T790M là 1 điều ngớ ngẩn đến phì cười-nó là cái sai cơ bản ở mức đánh vần luôn! Nhưng lật lại lịch sử cách đây 10 năm, 12 năm, 15 năm…thời điểm thuốc đích thế hệ 3 Osimertinib CHƯA RA ĐỜI thì giới chuyên gia cũng đã từng bắt đầu từ những thứ đánh vần như thế!!!






2. Ở thời điểm cách đây 10,12,15 năm…Bệnh nhân ung thư phổi khi kháng đích thế hệ 1 sẽ rơi vào cảnh tuyệt vọng do ko có thuốc chữa. Để giải quyết nhu cầu này, các nhà khoa học đã phát minh ra thuốc đích thế hệ 2 Afatinib. Thuốc đích thế hệ 2 Afatinib ban đầu được kỳ vọng là sẽ giải quyết được bài toán kháng thuốc thế hệ 1. Nhiều nghiên cứu được tiến hành, và họ thấy rằng thuốc đích thế hệ 2 CÓ TÁC DỤNG TRÊN MỘT SỐ ÍT BỆNH NHÂN SỞ HỮU ĐỘT BIẾN GEN T790M. Nhưng sau đó giới chuyên gia nhận ra cái ít ỏi này nó ít ỏi đến mức KO có giá trị thống kê để điều trị trong thực tế- hay có thể hiểu là cái ít ỏi này nó ít ỏi đến mức KO loại nhiễu được việc đích thế hệ 2 có tác dụng thực sự với đột biến gen T790M hay ko! Cuối cùng, theo thời gian, họ đã đi kết luận thuốc đích thế hệ 2 KO có tác dụng đối với đột biến gen T790M. Việc có tác dụng của thuốc đích thế hệ 2 Afatinib trên phân nhóm bệnh nhân ít ỏi kia chỉ là yếu tố nhiễu.




Tức là ở thời điểm 2023 thì ai ai cũng biết thuốc đích thé hệ 2 Afatinib KO có tác dụng vs đột biến gen T790M. Nhưng trong quá khứ, khi mà lựa chọn điều trị KO CÓ, phải vơ bèo vạt tép điều trị cho bệnh nhân thì giới chuyên gia cũng đã từng thử cả đích thế hệ 2 Afatinib cho đột biến gen T790M rồi!!!





3.Trở về câu hỏi chính của em. Cách đây 3 năm, tức là vào năm 2020, Bố em có đột biến gen EGFR exon20. Tại thời điểm 2020, chưa có thuốc nào chính thức được FDA thông qua cả, bệnh nhân có EGFR exon20 sẽ phải hoá trị. Bố em kháng hoá trị và rơi vào cảnh hết bài. TẠI THỜI ĐIỂM ĐÓ, việc dùng liều cao Osimertinib 160mg là cứu cánh duy nhất. Dẫu biết rằng mẫu nghiên cứu còn nhỏ và có rất nhiều lỗ hổng, nào là lỗ hổng về việc định danh sự KO đồng nhất của EGFR exon20 đã được thực hiện 1 cách ko triệt để, nào là lỗ hổng về chủng tộc, lỗ hổng về số bệnh nhân tham gia quá ít, lỗ hổng về việc đánh giá đáp ứng của bệnh nhân đã KO được thực hiện bởi 1 trung tâm nghiên cứu độc lập….Tại thời điểm đó, anh có biết những lỗ hổng đó ko? Anh BIẾT !!! nhưng chúng ta ko có lựa chọn tốt hơn!!! Hoặc buông Bố em luôn, hoặc dùng theo nghiên cứu đó và hy vọng Bố em sẽ đáp ứng. Nên nhớ tại thời điểm 2020 đó, việc dùng Osimertinib 160mg CHƯA BỊ SAI!!! Nó vẫn là lựa chọn của hầu hết tất cả bs điều trị khi muốn mày mò vớt vát cho bệnh nhân. NHƯNG đến thời điểm 2023 khi Amivantamab và Mobocertinib đã được FDA thông qua chính thức thì câu chuyện Osimertinib 160mg đã trở thành câu chuyện quá khứ. Hiện tại, ở các trung tâm hàng đầu, KO ai còn điều trị EGFR exon20 bằng Osimertinib 160mg nữa cả-Nó đã là câu chuyện của ngày xưa.




Chúng ta trưởng thành từ những sai lầm. Ở thời điểm 2020 thì Osimertinib 160mg là lựa chọn off-label tốt nhất. Còn tại thời điểm 2023 thì nó đã thành cái sai cơ bản rồi. Và ở trong trải nghiệm cá nhân- như em thấy đấy. Bố em KO HỀ có 1 chút đáp ứng nào vs Osimertinib 160mg cả!!!




TRẢ LỜI CÂU HỎI 2:




Bức ảnh bạn đăng là của 1 tác giả đưa lên trong bài tổng kết khi nói về EGFR exon20. Đó là bức ảnh vô tri- nó là thứ để tác giả minh hoạ và dẫn dắt rồi bày tỏ quan điểm cá nhân, chứ bức ảnh đó KO PHẢI TỜ HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ.




1.Amivantamab là 1 thuốc nổi tiếng, nó đã được mình nhắc đến từ hồi trên otofun cách đây 5,6 năm trước, từ hồi mà nó còn chưa có tên thương mại, chỉ có tên mã số là JNJ-372 thôi. Amivantamab là thuốc truyền, khả năng lên não của nó KÉM, ko so được về khả năng lên não với thuốc Mobocertinib mà Mẹ bạn đang dùng. Vì vậy, với bệnh cảnh di căn não của Mẹ bạn thì việc dùng Mobocertinib là hợp lý hơn.




2.Trong nhóm này, chủ đề về Amivantamab và Mobocertinib đã được mình nhắc đến từ cách đây 1 năm. Bạn có thể tìm đọc lại. Trong các bài viết đó mình đã nói khá rõ về con số tỷ lệ đáp ứng mà bạn thắc mắc. Nhìn qua thì con số tỷ lệ đáp ứng của Amivantamab là CAO NHẤT so vs các thuốc khác, NHƯNG đó là các con số được lấy từ những nghiên cứu riêng chứ ko phải nghiên cứu đối đầu. Kiểu như bạn là học sinh giỏi nhất miền Bắc, nhưng chưa chắc bạn đã giỏi bằng cậu học sinh giỏi đứng thứ 6 ở miền Nam!!! Hai tập hợp Bắc Nam là 2 tập hợp khác nhau, nó chưa đối đầu nên các con số thống kê chỉ để tham khảo và dẫn dắt chứ ko phải kết luận.





Nhận được 2 câu hỏi và đều là 2 câu hỏi rất hay. Tạm thời cho đến thời điểm tháng 2/2023 chúng ta có thể tổng kết về EGFR exon20 bằng mấy gạch đầu dòng đáng chú ý như sau:




+Không dùng thuốc đích thế hệ 1/2/3 để điều trị đột biến gen EGFR exon20.


+TRÁNH sử dụng thuốc miễn dịch dù là đơn độc hay trong phác đồ gộp khi điều trị EGFR exon20



+Sử dụng Amivantamab hoặc Mobocertinib cho EGFR exon 20 NHƯNG ở điều trị bước 2.



+ Điều trị bước 1 cho EGFR exon20 bằng phác đồ tiêu chuẩn hoá trị hoặc hoá trị gộp Bevacizumab.



=>> Tiếp tục Đợi dữ liệu cập nhật từ nghiên cứu EXCLAIM và nghiên cứu PAPILLON nhằm hoàn thiện dần cho những hướng dẫn điều trị đã trình bày ở trên.

 

[xemay12345678]

BÀI SỐ 119: DẤU CHẤM HẾT CHO THUỐC MIỄN DỊCH GỘP HOÁ TRỊ TRONG VIỆC TRỊ KHÁNG BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ CÓ ĐỘT BIẾN GEN EGFR DÙNG ĐÍCH ( TIẾP THEO BÀI CŨ )




Cách đây 3 tháng, mình đã viết về chiếc đinh cuối cùng cho phác đồ miễn dịch gộp hóa trị coi như đã được đóng sau bài báo cáo hôm 31/12 của bs lừng danh Tony Mok. Trong bài viết đó, mình có đề cập rằng một số chuyên gia cầu toàn vẫn đợi tiếp kết quả từ nghiên cứu KEYNOTE-789 trước khi tính tới việc bỏ hẳn phác đồ miễn dịch gộp hoá trị khỏi chiến lược trị kháng cho bệnh nhân dùng đích EGFR.




Và không có gì bất ngờ cả khi cách đây 17 tiếng, tập đoàn Merck đã công bố dữ liệu mới nhất của nghiên cứu KEYNOTE-789 với kết quả THẤT VỌNG ĐÚNG NHƯ DỰ ĐOÁN: Gộp miễn dịch Pembrolizumab vô hoá trị KO CẢI THIỆN SỐNG CÒN TOÀN BỘ và cũng KO CẢI THIỆN SỐNG KHÔNG BỆNH TIẾN TRIỂN so với hoá trị đơn độc. Việc bổ sung miễn dịch Pembrolizumab vô hoá trị để trị kháng cho bệnh nhân kháng đích EGFR chỉ TỐN TIỀN và TĂNG ĐỘC TỐ.




Phát biểu trước báo giới, đại diện của tập đoàn Merck cho biết :” Khoa học hiếm khi là một đường thẳng. Mặc dù thất vọng về kết quả này, Chúng tôi sẽ tiếp tục nghiên cứu sâu thêm về vai trò của Keytruda trong những loại ung thư khó điều trị. Chúng tôi xin gửi lời cảm ơn tới các chuyên gia và những bệnh nhân đã đồng hành cùng Tập Đoàn trong suốt thời gian nghiên cứu KEYNOTE-789 được diễn ra “.





QUAN ĐIỂM CỦA CÁC CHUYÊN GIA HÀNG ĐẦU VỀ KẾT QUẢ NÀY:





1.Vậy là phác đồ miễn dịch gộp hoá trị để trị kháng cho bệnh nhân dùng đích EGFR đã chính thức kết thúc. Từ giờ trở đi, nếu bệnh nhân bị kháng đích EGFR, nếu nghĩ tới miễn dịch- chúng ta chỉ còn duy nhất phác đồ 4 thuốc IMPOWER150 ( miễn dịch+ kháng thể đơn dòng+ hoá trị kép )



=>> Tôi ko nghĩ vậy! Nếu để ý kĩ về phác đồ 4 thuốc trong nghiên cứu IMPOWER150 sẽ thấy ở phân nhóm bệnh nhân kháng đích EGFR- dữ liệu được phân tích theo chiều hướng rất mang tính thăm dò, nó ko cho thấy sự chắc chắn!!! số bệnh nhân trong phân nhóm cũng rất nhỏ-ko đủ sức thuyết phục.



=>> Đồng ý với quan điểm của bạn. Tôi chả thấy có 1 sự màu nhiệm nào khi bổ sung kháng thể đơn dòng Bevacizumab vô phác đồ 3 thuốc sẽ khiến thuốc miễn dịch từ KO TÁC DỤNG trở nên có tác dụng đối với bệnh nhân kháng đích EGFR. Đây là thời điểm KO NÊN nghĩ tới miễn dịch nữa trong bài toán trị kháng cho bệnh nhân dùng đích EGFR.





2.Tôi nghĩ kết quả này đã kết thúc kỷ nguyên dùng miễn dịch trong bài toán trị kháng đích EGFR. Điều chúng ta cần làm bây giờ là tiếp tục định danh những gen gây kháng EGFR hoặc nếu còn hy vọng vào miễn dịch thì đó sẽ là bài toán của tương lai rất lâu sau này- khi những thuốc miễn dịch mới với những chốt kiểm soát mới được ra đời. Còn tại thời điểm này, trong bối cảnh của bệnh nhân kháng đích EGFR, chốt PD1/PDL1 đã KO CÒN là viên đạn màu nhiệm nữa!





3.Tôi hoàn toàn ủng hộ quan điểm kết thúc vai trò của thuốc miễn dịch trong bài toán trị kháng đích EGFR. Hai nghiên cứu phase3 với kết quả thất vọng ( nghiên cứu KEYNOTE-789 và nghiên cứu CHECKMATE722 ) kèm thêm nghiên cứu IMPOWER150 CHƯA BAO GIỜ gây được ấn tượng với tôi về dữ liệu công bố. Tôi sẽ loại bỏ HOÀN TOÀN miễn dịch ra khỏi chiến lược trị kháng khi điều trị cho bệnh nhân kháng đích EGFR.





BÀI HỌC RÚT RA Ở ĐÂY LÀ GÌ ?




1.Có một dạo nhà nhà người người kêu gọi sử dụng miễn dịch sau khi kháng đích EGFR.



=>> Tụi “ chuyên gia cặn bã” thì sai theo kiểu mù chữ như :



+ dương tính đồng thời với PD1/PDL1 và EGFR thì dùng miễn dịch hay thuốc đích trước đều được nhé! Cái này tuỳ quan điểm nhà mình thôi ( con mẹ nó! Cho gia đình nhà nó dùng theo kiểu này thôi, chứ ko ai tuỳ thế cả )




+ kháng đích EGFR rồi hả, vậy PD1/PDL1 có cao ko? nếu PD1/PDL1 cao thì dùng miễn dịch nhé! ( cho gia đình nhà thằng đưa ra lời khuyên đấy dùng theo hướng này thôi )



…còn rất nhiều cái sai mù chữ nữa, liệt kê ra sợ ko hết.





=>> Một số Bác sĩ thì sai tinh tế hơn : ( Do ko chịu cập nhật và chỉ nhìn nghiên cứu theo đúng góc nhìn của người công bố. Điều này rất nguy hiểm, như mình đã từng nói- ko đầu bếp nào muốn món ăn của mình bị chê dở và ko có nhà nghiên cứu nào muốn nghiên cứu của mình thất bại. Vì vậy, để đọc ra được chân lý thì cần nhìn nghiên cứu từ cả góc độ ủng hộ lẫn phản biện, phải có tranh luận thì chân lý mới lòi ra được!!! )




+Kháng đích EGFR phát là dùng gộp miễn dịch vô hoá trị ngay, KO cần tư vấn bệnh nhân xét nghiệm đột biến gen phổ rộng. Trường hợp kiểu này mình gặp KO ÍT, có người mình cản được, có người chịu-ko cản nổi, vì họ phải tin bs hơn chứ? làm sao tin một tay ất ơ bán thuốc trên mạng như mình được ??? Khe hẹp này rất NGUY HIỂM. Các chuyên gia hàng đầu khi cảnh báo tới đồng nghiệp về khe hẹp này chỉ nói đúng 1 từ thôi, đó là WAIT !!! ( ĐỢI ĐÃ ). Hãy đợi xét nghiệm gen phổ rộng cho bệnh nhân đã rồi hãy tính tới miễn dịch, đừng để bản thân phải rơi vào tình cảnh tiến thoái lưỡng nan.




+Kháng đích EGFR phát là dùng phác đồ 4 thuốc ngay mà KO HỀ xét nghiệm gen phổ rộng cho bệnh nhân!!!





2. Nếu bạn là một bệnh nhân kháng đích EGFR, và bạn được bs hay bất kỳ ai tư vấn dùng thuốc miễn dịch thì bạn phải hỏi người đưa ra lời khuyên như sau :



Bs định cho tôi dùng phác đồ 3 thuốc là miễn dịch gộp hoá trị kép hay cho tôi dùng phác đồ 4 thuốc là miễn dịch gộp hoá trị kép cộng kháng thể đơn dòng??? Nếu là phác đồ 3 thuốc thì Thế giới chứng minh nó VÔ DỤNG rồi, còn phác đồ 4 thuốc thì bs đã xét nghiệm gen phổ rộng trước khi dùng cho tôi chưa? Với phác đồ 4 thuốc này, hiện giờ thế giới vẫn chia làm 2 phe, một phe ủng hộ nó, một phe KO ủng hộ nó, bs theo hướng nào? Bs có thể giải thích nôm na cho tôi hiểu tại sao bs lại theo phe ủng hộ nó ko? Bs đã có trải nghiệm cá nhân bao nhiêu bệnh nhân dùng phác đồ 4 thuốc này rồi và số bệnh nhân đã thành công là bao nhiêu?





Y LỆNH LÀ MẠNG SỐNG. Với bọn mù chữ thì đọc vị ra được cái mù chữ của nó dễ thôi, cứ hỏi gặng 1 lúc là nó lòi đuôi- kiểu ko có kiến thức nên nói dai nói dài rồi thành nói dại, cứ đi sâu vào chi tiết là nó tịt. Với tụi này thì chỉ cần bạn tỉnh là dễ đọc vị, ko có j khó cả. Với bs điều trị thì bạn cần hỏi như mình đã đề cập ở trên. Khi nhận được câu hỏi này, bs sẽ ko vì thế mà ghét bạn đâu- người bs có tâm sẽ vì thế mà yêu quý bạn hơn vì bạn là bệnh nhân rất nghiêm túc, mà sự nghiêm túc thì ở đâu cũng được quý cả!






3.Trị kháng EGFR,ALK, KRAS G12C, EGFR EXON20, RET, ROS1, BRAF… hay bất cứ gen nào đều có chiến lược riêng MÀ CHƯA CẦN phải nghĩ tới miễn dịch hay hoá trị. Đây là tri thức riêng từng người nên mình ko thể đưa lên thành của chung được. Đề phòng tụi trình dược đóng giả bệnh nhân đi xin phác đồ ( mỗi tháng mình gặp độ khoảng chục nick inbox, sau khi bị lòi đuôi thì khoá tài khoản luôn. khổ !!! hèn hạ !!! ) Nhân nói về trị kháng và miễn dịch mình xin kể 1 câu chuyên vui, mình xin giấu thông tin cá nhân.





Cách đây chừng 1 năm, Chị là 1 bệnh nhân kháng đích EGFR. Bs yêu cầu chị dùng phác đồ 4 thuốc mà KO cần xn gen phổ rộng!!! Chị có trao đổi với mình, 2 chị em quyết định CHƯA dùng phác đồ 4 thuốc vội mà mò phác đồ trị kháng theo hướng mình đề ra đã !!! Mò đến 2 lần thì thất bại cả 2 ( mỗi lần mò độ 14 ngày ) , cơn ho ko dứt, hạch ngoại vi bắt đầu to lên. Bs bắt đầu cáu gắt, yêu cầu Chị phải vô phác đồ 4 thuốc ngay, ko để mất thời gian vàng. Lúc này chị bắt đầu hoang mang và muốn THÔI, ko theo cách mình bày nữa, lâm sàng tệ dần-phải ngủ ngồi, ko nằm được vì HO!!! Mình biết niềm tin của chị dành cho mình cạn dần rồi. Thuyết phục chị sinh thiết để đi xn gen phổ rộng thì Chị ko nghe theo phương án đó. Cuối cùng mình bảo chị làm 2 việc sau:



+ Mình đồng ý việc Chị vô hoá trị. NHƯNG bỏ thuốc miễn dịch ra, đừng cho miễn dịch vô. Cho miễn dịch vô rồi sau này KO sửa sai nổi.


+ Chị dùng thêm phác đồ này đúng 5 ngày nữa, nếu thất bại thì hãy vô hoá trị.





Chị đồng ý vs phương án mình đưa ra. Kết quả mỹ mãn, sau MỘT NGÀY LÀ CHỊ HẾT HO, Hạch ngoại vị sau 3 ngày bắt đầu nhỏ dần rồi lặn hẳn!!! Báo cáo kqua vs bs, bs cũng mừng và đồng ý cho chị dùng tiếp phác đồ đang dùng cho tròn 1 tháng rồi hãy tái khám. Hết tháng đi tái khám kết quả mỹ mãn, tất cả u nốt đều bé đi. Hiện giờ chị đã dùng ổn định được 1 năm, vẫn đi làm ở cơ quan như người bình thường-nhìn vào ko ai biết là có bệnh.





Kể ví dụ này ra mình muốn làm nổi bật lên 1 điều là KIẾN THỨC. Có kiến thức rồi, bạn sẽ tự bảo vệ được bản thân bạn khỏi những loại kền kền háu đói, chúng ko quan tâm tới sống ch.ết của bạn, chúng chỉ quan tâm tới túi tiền mà bạn có thôi. Cứ khuyên cứ bán thuốc, sống chết mặc bay- tiền ông bỏ túi!!! Ngoài ra, nếu có kiến thức, bạn sẽ đứng được ở vị trí nhìn thấy rõ cái lợi và cái hại của mỗi Y LỆNH. Y LỆNH ko hoàn hảo, nó có điểm mạnh và điểm yếu. Khi bạn nắm được trọn vẹn ưu nhược điểm của nó rồi, bạn hoàn toàn có thể là người bàn bạc cùng bs để ra quyết định điều trị.

 

[xemay12345678]

BÀI SỐ 120: CÓ NÊN UỐNG THUỐC ĐÍCH THẾ HỆ 3 OSIMERTINIB TRONG THỜI GIAN XẠ TRỊ LỒNG NGỰC ???




Vào đầu tháng 2/2023 Chuyên gia Jonathan W. Goldman cùng các đồng nghiệp đã công bố một nghiên cứu về tác dụng phụ VIÊM PHỔI NGHIÊM TRỌNG xảy ra trên những bệnh nhân dùng thuốc đích thế hệ 3 Osimertinib trong thời gian xạ trị lồng ngực.




Dữ liệu được lấy từ Trường Y Khoa David Geffen ở Los Angeles, California, Mỹ. Trong thời gian 5 năm từ tháng 6/2016 cho đến tháng 12/2021 tổng số 16 bệnh nhân đã được điều trị bằng phác đồ gộp thuốc đích Osimertinib và xạ trị lồng ngực. Tất cả 16 bệnh nhân tại thời điểm điều trị đều là ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn di căn. Tỷ lệ viêm phổi cấp độ 2 trở lên liên quan đến điều trị là 56%, Tỷ lệ viêm phổi cấp độ 3 trở lên liên quan đến điều trị là 37.5% và cấp độ 4 trở lên là 6.3%. Không có bệnh nhân nào mắc viêm phổi cấp độ 5. Trung vị của thời gian mắc viêm phổi ở cấp độ bất kỳ là 29 ngày( 1-84 ngày ). Các bệnh nhân viêm phổi sau đó đều đã được xử lý ổn thoả bằng việc chỉnh chiến lược điều trị hoặc kê thuốc uống kháng viêm có chứa steroid.



=>> Nhóm nghiên cứu khuyến cáo các bs cần THẬN TRỌNG khi điều trị phác đồ gộp xạ trị lồng ngực và thuốc đích Osimertinib cho bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn di căn.




=>> Một giải pháp gợi ý là có thể cho bệnh nhân NGỪNG UỐNG Osimertinib 48 tiếng trước và sau quá trình xạ trị nhằm tránh sự tương tác giữa 2 liệu pháp. Tuy vậy, một vấn đề HÓC BÚA được đặt ra là đối với những bệnh nhân phải xạ trị 15 phân liều- vậy việc NGỪNG uống Osimertinib sẽ phải kéo dài đến gần 1 tháng!! Điều này liệu có gây ra nguy cơ gì không? Bài toán cân nhắc giữa lợi ích và rủi ro là điều mà người bs phải lên phương án điều trị tối ưu cho TỪNG bệnh nhân của mình.

 

[xemay12345678]

BÀI SỐ 121: HỘI THẢO BÀN TRÒN VỀ ĐỘT BIẾN GEN ALK THÁNG 3/2023 ( PHẦN 1 )




HỎI: Khi gặp một bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn di căn sở hữu đột biến gen ALK, Liệu pháp điều trị toàn thân nào mà bạn hay sử dụng nhất ?



TRẢ LỜI: Theo hướng dẫn mới nhất của Mạng lưới Ung thư quốc gia Hoa Kỳ thì các loại thuốc đích được ưu tiên sử dụng ở điều trị bước 1 dành cho nhóm bệnh nhân trên là Alectinib, Brigatinib và Lorlatinib. Thuốc Crizotinib vẫn được sử dụng ở trong một số bệnh cảnh nhất định. Ngoài ra, thuốc Ceritinib cũng được khuyến cáo sử dụng nhưng quả thực nó rất độc- tôi đã có 1 trải nghiệm tồi tệ khi sử dụng Ceritinib cho bệnh nhân của mình.




HỎI: Bạn có thể nói qua về Thuốc Alectinib được không?



TRẢ LỜI: Chúng ta đã có 3 nghiên cứu đối đấu giữa các thuốc Alectinib, Brigatinib, Lorlatinib với thuốc Crizotinib.




Nghiên cứu ALEX là nghiên cứu phase3 nhằm so sánh giữa Alectinib với Crizotinib dành cho bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn 4 có đột biến gen ALK chưa trải qua điều trị. Những bệnh nhân trong nghiên cứu đều đạt được những con số sống còn rất ấn tượng. Tỷ lệ sống còn toàn bộ ở mốc 5 năm của bệnh nhân sử dụng Alectinib là 62.5%, trong khi của Crizotinib là 45.5%. Hồi tôi mới hành nghề, thời gian sống còn toàn bộ 12 tháng là 1 con số đáng mơ ước, nên với những con số ở mốc 5 năm này-Khoa học quả thực đã đem đến những điều kỳ diệu.




Sau thời gian theo dõi 5 năm:


=>> Đối với những bệnh nhân CÓ di căn não tại thời điểm chẩn đoán rồi được điều trị bằng Alectinib, có tới 1/3 trong số họ vẫn chưa kháng thuốc SAU 4 NĂM. Cần nhớ rằng khi xưa những bệnh nhân di căn não như vậy thường được tiên lượng chỉ còn sống từ 3 đến 6 tháng!!!



=>> Đối với những bệnh nhân KO di căn não tại thời điểm chẩn đoán rồi được điều trị bằng Alectinib, có tới 1/2 trong số họ vẫn chưa kháng thuốc SAU 4 NĂM.



Alectinib tỏ ra tốt hơn vượt trội so với Crizotinib ở mọi phân nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu ngoại trừ phân nhóm hút thuốc lá. Những dữ liệu từ nghiên cứu cũng cho thấy Alectinib có khả năng vượt qua được hàng rào máu não và có hoạt động tốt.




HỎI: Còn về Nghiên cứu ALTA-1L giữa Brigatinib và Crizotinib thì sao?




TRẢ LỜI: Điều khác biệt căn bản giữa nghiên cứu ALTA-1L và nghiên cứu ALEX đó là nghiên cứu ALTA-1L cho phép những bệnh nhân trước đó đã trải qua điều trị được tham gia nghiên cứu- cụ thể là hoá trị. Dẫu vậy, trong nghiên cứu, số bệnh nhân đã trải qua hoá trị chỉ chiếm phần nhỏ, còn đa số vẫn là những bệnh nhân chưa trải qua điều trị gì cả. Các nhánh trong nghiên cứu cũng được phép giao nhau-nếu kháng Crizotinib, bệnh nhân có thể chuyển qua sử dụng Brigatinib.





Cũng giống như Alectinib, Thuốc Brigatinib tỏ ra tốt hơn vượt trội so với Crizotinib. Tại mốc 3 năm, thời gian sống không bệnh tiến triển của Brigatinib là 24 tháng so với chỉ là 11.1 tháng của Crizotinib. RẤT NHIỀU CHUYÊN GIA-trong đó có cả tôi đều cho rằng Brigatinib có khả năng lên não TỐT HƠN so với Alectinib. Chúng tôi vẫn đợi thêm dữ liệu từ nghiên cứu nhưng hiện giờ- theo quan điểm cá nhân, tôi cho rằng Brigatinib đang tỏ ra nhỉnh hơn Alectinib ở khả năng kiểm soát di căn não.




Cộng đồng y khoa hiện vẫn đang quen thuộc với Alectinib hơn- thói quen này có lẽ khó bỏ vs nhiều bs trong thực hành lâm sàng. Tất cả chúng ta đều làm theo thói quen và tôi thì không muốn thay đổi ai cả, nhưng hiện giờ ở trung tâm điều trị của chúng tôi, việc sử dụng Brigatinib đang được ưu tiên hơn so với Alectinib khi điều trị cho những bệnh nhân di căn não.




( Còn tiếp )

 

[xemay12345678]

BÀI SỐ 122: CỨU NGƯỜI LÀ CỨU CHÍNH MÌNH. DÙNG BỔ TRỢ OSIMERTINIB???





Vừa có 1 em gái inbox hỏi mình về việc Mẹ em ấy là bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn 2, mới phẫu thuật xong, mô lấy được từ cuộc phẫu thuật đem đi xn thì cho ra kết quả dương tính với đột biến gen EGFR. Bác sĩ điều trị đang tư vấn cho em ấy là nên dùng bổ trợ sau mổ thuốc đích Tagrisso chính hãng. Thuốc đang có chương trình mua 1 tặng 1- tính ra mỗi tháng tốn 42tr. Nếu gia đình ko đủ điều kiện thì có thể mua thuốc xách tay ở ngoài với giá rẻ hơn nhiều. Em ấy có hỏi bs rằng việc dùng như vậy thì có được lợi j ko thì Bs có tư vấn cho em ấy rằng THẾ GIỚI ĐÃ THÔNG QUA DÙNG như vậy rồi, nếu gia đình có điều kiện thì nên dùng.




1.Đây là 1 lời tư vấn VÔ CÙNG NGUY HIỂM. Thế giới thông qua dùng rồi KO CÓ NGHĨA là AI CŨNG NÊN DÙNG! Vì dùng cái gì cũng phải có mục đích, mục đích ở đây là gì? THẾ GIỚI THÔNG QUA DÙNG RỒI nhưng là dùng ĐỂ LÀM GÌ? ĐỂ ĐƯỢC CÁI GÌ?? CÓ HẠI KO HAY CHỈ TOÀN LỢI THÔI???



Như mình đã từng viết hẳn 1 bài về vấn đề này ( mình sẽ đăng lại ở cuối để cho mọi người chưa đọc có thể đọc), FDA thông qua việc dùng bổ trợ Osimertinib là để đạt được lợi ích thời gian sống thêm ko bệnh, chứ việc dùng bổ trợ Osimertinib CHƯA HỀ CHỨNG TỎ ĐƯỢC CẢI THIỆN VỀ MẶT SỐNG CÒN TOÀN BỘ SO VỚI VIỆC KO DÙNG!!! Giả sử dùng mà cũng sống tưng ấy, ko dùng mà cũng sống tưng ấy thì dùng làm gì???





Dùng bổ trợ Osimertinib thì bệnh nhân sẽ LÂU tái phát bệnh hơn, nhưng LÂU tái phát bệnh hơn KO CÓ NGHĨA LÀ SẼ SỐNG LÂU HƠN. Ví dụ 1 ông nhà giàu ăn đủ thứ từ gan trời mắt muỗi, tưởng rằng sẽ sống lâu hơn anh nhà nghèo đến cơm ăn còn ko đủ, nhưng rốt cục, cả 2 ông đều có TUỔI THỌ NHƯ NHAU!!!




=>> HIện nay, CHƯA CÓ DỮ LIỆU VỀ SỐNG CÒN TOÀN BỘ nên việc dùng bổ trợ Osimertinib sau mổ đang gặp phải NHỮNG Ý KIẾN PHẢN ĐỐI từ GẦN NHƯ TẤT CẢ các chuyên gia hàng đầu. Bởi nếu ko cải thiện được sống còn toàn bộ thì việc dùng Osimertinib sau mổ chỉ khiến cho bệnh nhân BỊ ĐỘC HẠI TÀI CHÍNH và ĐỘC HẠI CƠ THỂ!!!






2.Tại Hội Thảo Liệu Pháp Đích diễn ra từ hôm 22/2 cho đến hôm 25/2/2023 tại California Mỹ, một bậc thầy trong cộng đồng ung thư phổi cũng lên tiếng về chủ đề này: “ Trước đây, khi Internet chưa phát triển mạnh mẽ và hội thảo giữa các chuyên gia chưa được họp nhóm rầm rộ, toàn bộ thông tin mà các đồng nghiệp được tiếp cận chỉ là các Tạp Chí Y Khoa vs những con chữ thô cứng, mọi ý kiến phản biện hay bất đồng đều đã bị ban biên tập của tạp chí thu xếp và xử lý theo Ý ĐỒ RIÊNG trước giờ công bố. Hiện nay, khi quyền tiếp cận thông tin đã là của tất cả thì chúng ta lại phải đối mặt vs một sức mạnh truyền thông quá đỗi khủng khiếp của các Tập Đoàn dược phẩm. Các Tập Đoàn dược phẩm luôn có ảnh hưởng mạnh mẽ lên cách nghiên cứu được thiết kế cũng như dữ liệu đầu vào. Tôi có cảm tưởng rằng tiếng nói của chúng ta đang bị trôi vào KHOẢNG KHÔNG. Nó quá nhỏ bé so với sức mạnh truyền thông của họ. TÔI ĐỀ NGHỊ! KO KÊ BỔ TRỢ OSIMERTINIB KHI CHƯA CÓ DỮ LIỆU CẢI THIỆN VỀ MẶT SỐNG CÒN TOÀN BỘ “.






3.Thực sự, câu chuyện này làm mình nhớ lại câu chuyện về thuốc miễn dịch:


=>> Hẳn những ai ở trên Hành Trình chiến đấu ung thư lâu năm còn nhớ mấy năm về trước, khi mà khắp muôn nơi, nhà nhà người người đều kêu gọi sử dụng thuốc miễn dịch làm cây đũa thần trị kháng cho bệnh nhân ung thư phổi dùng đích EGFR, bs cũng kêu gọi mà bọn bán thuốc do đi nghe lỏm được từ những vị bs đó cũng kêu gọi!!! Bệnh nhân do thấy bs với bọn chuyên gia cặn bã kêu gọi liền cũng kêu gọi những bệnh nhân đi sau nghe theo!!! Dần dần hình thành 1 truyền thuyết cứ kháng đích thế hệ 3 EGFR là kêu gọi chuyển sang dùng miễn dịch!!! Cái sai trầm trọng của việc này mình đã nói từ hồi trên otofun, nhưng do các diễn đàn trên Facebook hoạt động quá sôi nổi, nên khi mình cảnh báo trên Facebook thì nó đã thành 1 CHÂN LÝ mà hầu như ai cũng tin!!! Đến bây giờ, khi mọi thứ đã rõ ràng hơn rồi, các tiếng nói cảnh báo từ những người có chuyên môn và lương tâm xuất hiện nhiều hơn thì cái truyền thuyết miễn dịch đó mới dần dần bị pha loãng. Chứ trước đó, nhà nhà người người kêu gọi kháng đích thế hệ 3 EGFR là dùng miễn dịch!!!






4.Nếu bạn là một bệnh nhân gặp được lời tư vấn dùng bổ trợ Osimertinib, bạn chỉ bảo người đưa ra lời tư vấn đúng 1 câu thôi :” CHƯA CÓ CẢI THIỆN VỀ SỐNG CÒN TOÀN BỘ- Tức là KO dùng Osimertinib thì cũng sống bằng ấy thời gian mà CÓ dùng Osimertinib thì cũng sống bằng ấy thời gian, vậy dùng để làm gì? dùng để tốn tiền và cơ thể thêm độc tố à??? “






5. Nếu bạn là một người có duyên đọc được bài viết này. Mong bạn hãy SHARE và CẢNH BÁO tới những đồng bệnh đi sau. CHO ĐI LÀ NHẬN LẠI. CỨU NGƯỜI LÀ CỨU CHÍNH MÌNH!





---------------------



ĐĂNG LẠI BÀI CŨ.





1.Dữ liệu cập nhật mới nhất công bố đầu tháng 2/2023 từ nghiên cứu ADAURA vẫn chưa tiết lộ lợi ích của thời gian sống còn toàn bộ khi dùng Osimertinib làm bổ trợ sau mổ??? Một điều thú vị là tỷ lệ di căn não đã bắt đầu TĂNG sau 3 năm dùng bổ trợ Osimertinib ở những bệnh nhân giai đoạn 2-3A. Trong khi đó, tỷ lệ di căn não ở nhánh kiểm soát vẫn dừng ở mức xấp xỉ 10%. Điều này liệu có nói lên rằng dùng bổ trợ Osimertinib hoá ra KO chữa được bệnh như mục tiêu đặt ra ngay từ đầu của việc phẫu thuật, mà việc dùng bổ trợ Osimertinib chỉ là trì hoãn bệnh tái phát thôi ư ??? Chúng ta có cần lên kế hoạch chụp MRI não cho bệnh nhân ko???






2.Tôi nghĩ 2 câu hỏi cần được đặt ra tại thời điểm này là Thời gian dùng bổ trợ Osimertinib- liệu có chỉ nên dừng lại ở 3 năm ko? và chúng ta nên nhìn nhận thế nào về các tế bào ung thư ngủ đông, biện pháp gì có thể tiêu diệt chúng? Còn vụ di căn não, có ai ở đây nghĩ đến xạ não dự phòng ko? Riêng bản thân tôi, tôi sẽ KO chọn xạ não dự phòng trong bối cảnh này.





3.Tại sao đến giờ vẫn chưa có dữ liệu về sống còn toàn bộ?? Phải chăng dữ liệu về sống còn toàn bộ vẫn là KO KHÁC BIỆT giữa việc dùng Osimertinib so với việc ko dùng??? Điều này đã khiến nhóm nghiên cứu trì hoãn việc công bố???





4.Nhìn vào mô hình nghiên cứu được thiết kế, có thể giải thích rằng nhóm bệnh nhân được DỰ ĐOÁN tái phát bệnh sẽ trì hoãn được việc tái phát bằng cách dùng Osimertinib. NHƯNG nếu thế, CÓ THỂ Osimertinib hóa ra KO chữa được bệnh đúng như vs mục tiêu ban đầu của phẫu thuật ở giai đoạn sớm!!! Và một câu hỏi nữa, liệu rằng những bệnh nhân tái phát bệnh mà dùng Osimertinib tại thời điểm tái phát thì liệu có được lợi ích gì về sống còn toàn bộ không?? Cho đến giờ, Chúng ta chưa có câu trả lời!





5.Tôi đồng ý với lời giải thích của bạn thông qua mô hình thiết kế nghiên cứu! Vậy chúng ta có thể đảm bảo được việc bệnh nhân dùng Osimertinib tại đúng thời điểm tái phát hay ko??? KO chắc đúng ko? Vậy từ sự KO chắc chắn đó mà dùng bổ trợ Osimertinib lên đến 3 năm cho tất cả bệnh nhân thì có NÊN ko? Tôi nghĩ cái giá 250.000 usd cho mỗi năm mà xã hội phải trả cho việc dùng bổ trợ Osimertinib thì lợi ích về mặt sống còn toàn bộ nên được yêu cầu. Việc dùng bổ trợ phải xứng đáng vs số tiền mà nó được chi.






6.Hoàn toàn đồng ý vs quan điểm của bạn. Trong các nghiên cứu được triển khai tại trung tâm của chúng tôi, sống còn toàn bộ luôn phải là mục tiêu cuối cùng. Nên nhớ rằng, có nhiều bệnh nhân đã được chữa bệnh vs số thuốc NHIỀU hơn mà họ cần. Tập đoàn Astrazeneca là một tập đoàn dược phẩm, mục tiêu của họ là bán thuốc và lợi nhuận, họ sẽ kiếm được hàng tỷ đô nếu chỉ dùng thời gian sống thêm không bệnh làm mục tiêu thay vì sống còn toàn bộ. Bởi vậy, vì lợi ích của người bệnh, chúng ta cần nghiêm ngặt hơn trong việc nhìn nhận nghiên cứu và kê thuốc.

 

[xemay12345678]

BÀI SỐ 123: THÔNG TIN MỚI NHẤT VỀ THUỐC ENHERTU- TRỊ ĐỘT BIẾN GEN HER2 TRONG UNG THƯ PHỔI.



Cách đây 7 tháng mình đã nói về lịch sử của đột biến HER2 và việc thuốc Enhertu đã chính thức được FDA thông qua dùng trên những bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ.



Hôm qua, tức là vào ngày 6/3/2022, Tập đoàn Astrazeneca và Tập đoàn Daiichi Sankyo đã cập nhật dữ liệu phase2 của nghiên cứu DESTINY-PanTumor02.




Nghiên cứu DESTINY-PanTumor02 được thiết kế để đánh giá tính hiệu quả và an toàn của thuốc Enhertu trên những bệnh nhân có khối u thể rắn bộc lộ HER2 ( bộc lộ HER2 khác với đột biến gen HER2 ), bệnh ở giai đoạn tiến triển cục bộ, không thể cắt bỏ hoặc di căn đã điều trị trước đó bao gồm ung thư đường mật, ung thư bàng quang, ung thư cổ tử cung, ung thư nội mạc tử cung, ung thư buồng trứng, ung thư tuyến tuỵ và một số dạng ung thư hiếm gặp khác. Mục tiêu của nghiên cứu là tỷ lệ đáp ứng khách quan và thời gian duy trì đáp ứng.




Dữ liệu công bố cho thấy Enhertu tỏ ra CÓ HIỆU QUẢ trên nhiều loại khối u bộc lộ HER2.



=>> Hiện nay, Enhertu đã chính thức được FDA thông qua dùng trong ung thư phổi, ung thư vú và ung thư dạ dày. Nếu Nghiên cứu DESTINY-PanTumor02 thành công, Enhertu sẽ trở thành ông Vua thứ 2 trong cộng đồng ung thư giống như Keytruda-Loại thuốc đã được dùng cho NHIỀU loại ung thư, bất chấp những khác biệt về mô bệnh học.




=>> Mọi người cần lưu ý:” Một đột biến xuất hiện trong nhiều loại ung thư KHÔNG CÓ NGHĨA là thuốc được dùng để trị đột biến đó ở loại ung thư này cũng sẽ được đem đi dùng ở loại ung thư khác” Ví dụ, Thuốc Alpelisib được dùng để điều trị đột biến PIK3CA trong ung thư vú nhưng Alpelisib lại VÔ DỤNG đối với đột biến PIK3CA trong ung thư phổi!!! Hiểu nôm na rằng tuy cùng là người, nhưng người ở Châu Á thì da vàng còn người ở Châu Phi lại da đen- và PIK3CA ở trong ung thư vú nó KHÁC với PIK3CA trong ung thư phổi nên cách điều trị và hiệu quả điều trị KO giống nhau. Bởi vậy, lên mạng đọc thấy 1 tờ liệt kê thuốc rồi hiểu đó là tờ hướng dẫn điều trị là việc làm CỰC KỲ NGUY HIỂM.



=>> Đồng xu nào cũng có 2 mặt. Thuốc Enhertu tuy giải quyết được bài toán hóc búa nhưng nó ko hề lành- nó khá độc và những tác dụng phụ mà nó đem đến cho bệnh nhân là KO THỂ XEM THƯỜNG. Ở lần cập nhật tới, chúng ta sẽ cùng bàn về những tác dụng phụ này của Enhertu.

 

[xemay12345678]

BÀI SỐ 124: ẢNH HƯỞNG CỦA THUỐC KHÁNG SINH LÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI DÙNG THUỐC MIỄN DỊCH.




Cách đây 9 tháng, mình đã từng bàn về chủ đề Ảnh hưởng tiêu cực của thuốc kháng sinh lên hiệu quả điều trị của thuốc ung thư. Hôm nay, chúng ta cùng trở lại chủ đề này 1 lần nữa.




Cuối tháng 2/2023, Chuyên gia Jeffrey M. Peppercorn cùng các đồng nghiệp vừa công bố một nghiên cứu thuần tập hồi cứu về ảnh hưởng của thuốc kháng sinh lên sống còn của những bệnh nhân cao tuổi dùng thuốc Miễn Dịch.



Dữ liệu được khảo sát trên 2737 bệnh nhân ung thư, tuổi từ 65 trở lên được điều trị bằng thuốc miễn dịch từ tháng 6/2012 cho đến tháng 10/2018 tại Ontario, Canada. Trong số 2737 bệnh nhân, tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc kháng sinh 1 năm và 2 tháng trước thời điểm dùng thuốc miễn dịch lần lượt là 59% và 19%. Trung vị của sống còn toàn bộ là 306 ngày. Việc dùng bất kỳ loại kháng sinh nào trong 1 năm trước thời điểm dùng thuốc miễn dịch đều đi kèm với sống còn toàn bộ kém hơn ( HR 1.12 ). Phân tích các loại thuốc kháng sinh được dùng thì các thuốc kháng sinh thuộc nhóm Fluoroquinolones đi kèm với sống còn kém nhất.




=>> Việc dùng kháng sinh đã dẫn đến những thay đổi ở Hệ vi sinh vật đường ruột, ảnh hưởng xấu đến sống còn của những bệnh nhân cao tuổi được điều trị bằng thuốc miễn dịch. Nhóm nghiên cứu khuyến cáo cần có những can thiệp sớm nhằm cải thiện Hệ vi sinh vật đường ruột, từ đó giúp cải thiện hiệu quả điều trị cho những bệnh nhân cao tuổi dùng thuốc miễn dịch trước đó có dùng thuốc kháng sinh.



=>> Bài toán điều trị là bài toán tối ưu-cân nhắc giữa lợi và hại. Hãy thận trọng với mỗi viên thuốc mà bạn uống!

 

[xemay12345678]

BÀI SỐ 125: CỨU NGƯỜI LÀ CỨU CHÍNH MÌNH. DÙNG BỔ TRỢ OSIMERTINIB.



1.Cách đây 4 hôm Trong bài 122 mình có viết về việc KO kê Osimertinib khi CHƯA có dữ liệu về cải thiện sống còn toàn bộ. Sau bài viết đó có nhiều bệnh nhân nhắn tin trao đổi và nói cảm thấy buồn vì bản thân đã dùng Osimertinib sau mổ rồi. Mình có trấn an mọi người ĐỪNG buồn, bởi bài viết đó là 1 góc nhìn THẬN TRỌNG khi nâng lên đặt xuống giữa 3 yếu tố Sống Còn, Tài Chính và Độc Hại Cơ Thể, chứ bài viết đó KO KẾT LUẬN KO KÊ OSIMERTINIB! Bài viết chỉ kết luận KO KÊ OSIMERTINIB KHI CHƯA CÓ DỮ LIỆU VỀ SỐNG CÒN TOÀN BỘ. Khi nào dữ liệu nghiên cứu cho thấy CÓ cải thiện về mặt sống còn toàn bộ thì hãy Kê!!!




2.Và lần này thì Khoa Học đã mang đến 1 kết quả có hậu.


=>>Dùng bổ trợ Osimertinib CÓ CẢI THIỆN VỀ MẶT SỐNG CÒN TOÀN BỘ!




Chiều ngày 9/3/2023, theo giờ Việt Nam, Tập Đoàn Astrazeneca đã công bố dữ liệu mới nhất của nghiên cứu ADAURA. Theo đại diện của Tập Đoàn, Việc dùng Osimertinib sau mổ CÓ cải thiện sống còn toàn bộ. Tập đoàn chưa đưa ra lịch cụ thể công bố TOÀN BỘ DỮ LIỆU của nghiên cứu, nhưng nhiều chuyên gia dự đoán dữ liệu đầy đủ của nghiên cứu sẽ được Tập Đoàn công bố tại Hội Nghị ASCO năm nay. Hội nghị ASCO 2023 sẽ được tổ chức từ ngày 2/6 cho đến ngày 6/6/2023 tại Chicago, Mỹ.




3.Sau khi có thông báo từ Tập Đoàn Astrazeneca, nhiều hội thảo bàn tròn online đã diễn ra và sau đây là quan điểm của các chuyên gia hàng đầu:




=>>Vậy mọi chuyện đã kết thúc theo cách có hậu- Dùng bổ trợ Osimertinib CÓ CẢI THIỆN VỀ SỐNG CÒN TOÀN BỘ. Trong thời gian theo dõi nghiên cứu, chúng ta đã có những tranh luận gay gắt, nhưng như những cổ động viên thể thao ngồi trong quán bar để nói về đội bóng yêu thích của mình. Chúng ta tranh luận nhưng KO KHÁC PHE. Tất cả chúng ta đều cùng một phe-chúng ta cùng mong muốn những điều tốt đẹp nhất cho bệnh nhân. Với kết quả tích cực từ nghiên cứu ADAURA, Việc dùng bổ trợ Osimertinib đã trở thành TIÊU CHUẨN mới trong điều trị.




=>> Có VÔ SỐ nghiên cứu khởi đầu rất hứa hẹn nhưng kết quả cuối cùng lại thất bại. Thành công của nghiên cứu ADAURA ko những phủ định mà ngược lại nó càng củng cố thêm sự đúng đắn của việc nhìn nhận các nghiên cứu một cách KHẮT KHE và THẬN TRỌNG!




=>> Là một bs ung thư, bên cạnh việc chúc mừng thành công của nghiên cứu ADAURA, Tôi cũng nhắc nhở mọi người chuyện Tập Đoàn Astrazeneca đã thiết kế nghiên cứu vs mục tiêu ban đầu là Thời gian sống thêm không bệnh- Điều này đồng nghĩa vs việc rằng họ muốn bán thuốc đến nhiều người nhất, trong thời gian sớm nhất!!! Dĩ nhiên, nghiên cứu sau đó đã kết thúc một cách có hậu, NHƯNG giả sử nghiên cứu thất bại thì sao??? Lợi ích của bệnh nhân ko phải lúc nào cũng đi kèm lợi ích của Tập Đoàn dược phẩm-Chúng ta luôn cần phân biệt rõ điều đó.




=>> Dùng bổ trợ Osimertinib đã trở thành TIÊU CHUẨN trong điều trị, NHƯNG câu hỏi phía trước chúng ta cần trả lời là THỜI GIAN DÙNG BỔ TRỢ??? Là 3 năm hay 5 năm? hay dùng mãi? và những bệnh nhân nào thì cần dùng thời gian bổ trợ dài hơn? Chúng ta cần một dấu ấn sinh học để phân biệt những nhóm bệnh nhân này. Mong rằng khoa học sẽ phát triển đủ nhanh để giải quyết nhu cầu đó.




=>> Thành công dùng bổ trợ sau mổ của đột biến gen EGFR liệu sẽ dẫn đến những thành công tương tự trong các loại đột biến khác? ALK và RET đang đi sau vs các nghiên cứu đang được tiến hành. Chúng ta hãy chờ xem!




Khoa học thật phi thường. Xin Chúc Mừng! Đây là 1 chiến thắng lớn cho toàn thể bệnh nhân!

 

[xemay12345678]

BÀI SỐ 126: NHỮNG BƯỚC ĐI ĐẦU TIÊN TRỊ ĐỘT BIẾN STK11-KẺ NGÁNG ĐƯỜNG TRONG UNG THƯ PHỔI.



1.Có tới 20% bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ dạng không vảy có đột biến gen STK11 và hiện CHƯA có phương pháp điều trị hiệu quả. Phân nhóm bệnh nhân có chứa đột biến gen STK11 có đặc điểm là hầu như tất cả họ đều có mức độ tăng cường biểu hiện gen AXL rất cao. Xuất phát từ đặc điểm này, các nhà nghiên cứu mong muốn khi gen AXL bị ức chế thì STK11 sẽ ko còn là kẻ ngáng đường, nó sẽ trở nên CÓ đáp ứng vs các phác đồ điều trị hiện có. Còn hiện giờ, bệnh nhân nào sở hữu đột biến gen STK11 thì đều có tiên lượng xấu, đặc biệt đối vs những bệnh nhân điều trị bằng thuốc miễn dịch ức chế PD1/PDL1.




2.Từ đây, nghiên cứu NCT05469178 được ra đời. Hiện nghiên cứu đang diễn ra ở phase1b/2a.

=>> NCT05469178 được thiết kế là 1 phác đồ gộp bao gồm các thuốc Bemcentinib ( BGB324-Thuốc này dùng để ức chế AXL ) + Thuốc miễn dịch Pembrolizumab ( KEYTRUDA)+ Hoá trị kép để điều trị những bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ dạng không vảy có đột biến gen STK11.


=>> Ước tính vào ngày 11/8/2025 nghiên cứu sẽ được hoàn thành.

 

[xemay12345678]

BÀI SỐ 127: HỎI VÀ TRẢ LỜI=>> KHI XÉT NGHIỆM GEN BẰNG MẪU MÁU, TẦN SUẤT XUẤT HIỆN CỦA ĐỘT BIẾN GEN TRONG TỜ KẾT QUẢ BỊ THẤP THÌ CÓ NÓI LÊN VIỆC ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ SẼ BỊ KÉM KO???




HỎI: Chào anh, Mẹ em mới có kết quả xét nghiệm đột biến gen. Tần suất xuất hiện chỉ là 3%. Bác sĩ điều trị có nói vs em là đột biến gen có mặt thấp quá, khả năng đáp ứng với thuốc đích KO CAO. Thôi cứ dùng thử 1 tháng xem thế nào rồi tính tiếp. Em buồn quá anh ạ! Liệu có khi nào cái xét nghiệm đó sai ko hả anh?




TRẢ LỜI: Câu hỏi của em là 1 câu hỏi cũ, vấn đề này cách đây độ 4 năm trước đã bàn trên otofun rồi. Tuy vậy, 90% bệnh nhân và người nhà bệnh nhân cùng 1 số bs trẻ ĐI SAU đã có nhận thức KHÔNG đúng về vấn đề này. Để dẫn dắt thì chúng ta sẽ cùng xem nghiên cứu trước rồi đi đến kết luận sau em nhé!




Tại Hội Nghị ASCO 2018 Chuyên gia Miriam T. Jacobs cùng các đồng nghiệp đã công bố một nghiên cứu nhằm trả lời cho câu hỏi:” Liệu việc đột biến gen xuất hiện với tần suất thấp trong kết quả xét nghiệm đột biến gen có nói lên rằng bệnh nhân đó sẽ đáp ứng KÉM với thuốc đích hay ko? “



Dữ liệu được lấy từ trung tâm nghiên cứu của 3 trường Đại Học lớn là các trường Đại Học California, Đại Học Duke và Đại Học Northwestern. Tần suất nhỏ hơn hoặc bằng 0.2% được định nghĩa là tần suất thấp.




Tổng số 172 bệnh nhân đã được xét nghiệm gen mẫu máu dùng kỹ thuật NGS. Trong số 172 bệnh nhân này, có 12 bệnh nhân cho ra dương tính với đột biến gen NHƯNG tần suất thấp. Họ vẫn được điều trị bằng liệu pháp đích như 1 bệnh nhân thông thường. Trong 12 bệnh nhân này có 5 bệnh nhân được xét nghiệm gen dùng kỹ thuật NGS bằng cả mẫu mô lẫn mẫu máu và kết quả cho ra phù hợp giữa cả 2 mẫu.



+Trung vị của thời gian có đáp ứng điều trị được nhận thấy tốt nhất trên phim chụp là 8.57 tuần.


+Trung vị của thời gian sống không bệnh tiến triển đối với tất cả bệnh nhân là 52 tuần( 17-88 tuần ). Đối với những bệnh nhân EGFR exon19 thì trung vị của thời gian sống không bệnh tiến triển là 52 tuần ( 17-60.5 tuần ). Đối với những bệnh nhân EML4-ALK thì trung vị của thời gian sống không bệnh tiến triển là 60 tuần (18-88 tuần ). Trung vị của thời gian sống còn toàn bộ đối với tất cả bệnh nhân là 57.6 tuần.


=>> Nhóm nghiên cứu kết luận :” Hiệu quả điều trị của thuốc đích là ĐỘC LẬP, nó KHÔNG LIÊN QUAN với tần suất trong kết quả xét nghiệm đột biến gen”



BÀI HỌC RÚT RA Ở ĐÂY LÀ GÌ :


1.Các chuyên gia hàng đầu ví việc xuất hiện của đột biến gen trong tờ kết quả xét nghiệm như là sự có mặt của một làn khói. Việc có mặt của làn khói chỉ nói lên rằng đang tồn tại ngọn lửa ở đâu đó, chứ nó ko nói lên mức độ to hay nhỏ của ngọn lửa!!! Mẹ em có tần suất xuất hiện đột biến gen thấp CHỈ nói lên rằng Mẹ em có đột biến gen và dùng được thuốc đích, còn đâu nó KHÔNG nói lên rằng Mẹ em sẽ đáp ứng điều trị kém hơn những bệnh nhân có tần suất cao! Em hãy vui vì kết quả đó, ko buồn bã gì cả.



2. Khi xem kết quả xét nghiệm đột biến gen, cứ có gen là vui rồi. KHÔNG CẦN QUAN TÂM tới việc đột biến gen đó xuất hiện với tần suất bao nhiêu- Vì tần suất này KHÔNG ảnh hưởng tới hiệu quả điều trị.

 

[xemay12345678]

BÀI SỐ 128: TRỊ KHÁNG ĐÍCH





Đây là một bệnh nhân đã dùng qua đích thế hệ1 và thế hệ3 rồi gặp phải tình trạng kháng thuốc rất nặng. Viện giả về-các triệu chứng lâm sàng ho, đau… bùng nổ rất rầm rộ trong NHIỀU THÁNG, nhưng một khi đi đúng hướng thì bệnh sẽ đỡ theo ngày.




Mình đang đồng hành cùng rất nhiều bệnh nhân trị kháng ổn. Có người ổn xong thì trở lại đi làm liền một mạch trong nhiều năm, có người đen đủi hơn thì ổn được vài tháng rồi bệnh lại sinh sự và việc lên chiến lược phải bắt đầu lại từ đầu. Tuy mỗi người là một bệnh cảnh riêng biệt nhưng khát khao sống thì ko ai khác ai!




Ngoài niềm vui khi trị kháng thuốc thế hệ 3 thành công ( Tuyệt đại đa số đều là các phác đồ off-label ) thì vấn đề đau đầu tiếp theo đó là bài toán kinh tế. Giá thuốc của các công ty làm nhái tuy rẻ hơn rất nhiều giá của công ty phát minh nhưng so với thu nhập của đa số người Việt thì ko hề đơn giản. Mong rằng chất lượng thuốc vẫn được đảm bảo mà giá thuốc sẽ giảm sớm giảm nhanh để mang cơ hội sống tiếp cận đến với tất cả mọi người.

 

[xemay12345678]

BÀI SỐ 129: BÁO CÁO MỘT CA LÂM SÀNG UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ SỞ HỮU ĐỘT BIẾN GEN BRAF-V600E.



CA LÂM SÀNG : Bệnh nhân nam 54 tuổi, ung thư phổi không tế bào nhỏ dạng biểu mô tuyến vảy ( mọi người hay nghe có ung thư phổi biểu mô tuyến HOẶC vảy, nhưng có cả loại ung thư phổi biểu mô tuyến vảy là loại lẫn cả 2 thứ luôn, loại này hiếm-nó chiếm từ 0.4 đến 4% trong tất cả các loại ung thư phổi ) đã kháng phác đồ hoá trị gộp miễn dịch, bệnh nhân có ho ra máu nhẹ.



Bệnh nhân đã được làm song song cả sinh thiết mô lẫn sinh thiết lỏng để mang đi xét nghiệm nhằm tìm đột biến gen bằng kỹ thuật NGS.


=>> Lượng mô lấy ra KO ĐỦ cho xét nghiệm gen bằng NGS. Thủ thuật sinh thiết mô lần 2 tiếp tục được tiến hành.


=>> Kết quả xét nghiệm gen của mẫu máu cho thấy bệnh nhân DƯƠNG TÍNH với đột biến gen BRAF-V600E, tần suất thấp dưới 1%.



CÂU HỎI: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN TRÊN SẼ NHƯ THẾ NÀO?


=>> Phác đồ 1: Bệnh nhân dương tính với đột biến gen BRAF-V600E, vậy sẽ kê liệu pháp đích cho bệnh nhân là thuốc Dabrafenib + Trametinib ??? ( Mình hiện đang có 3 bệnh nhân dùng thuốc cho gen này. Gen này hiếm, thuốc khá độc, thường phải chỉnh liều trong quá trình dùng-nhưng đáp ứng cực tốt ).


=>> Phác đồ 2: Kê hoá trị Docetaxel cho bệnh nhân ???


=>> Phác đồ 3: Kê một phác đồ off-label cho bệnh nhân ???


=>> Phác đồ 4: Dùng phác đồ nào cũng được trong khi đợi kết quả xét nghiệm gen được thực hiện trên mẫu mô lấy ở lần sinh thiết thứ 2 ???



THẢO LUẬN:


1.Tôi sẽ dùng thuốc đích cho bệnh nhân, bất kể giá trị của tần suất có thấp bao nhiêu đi chăng nữa. Chủ đề tần suất trong xét nghiệm gen chúng ta đã bàn rồi-nó ko liên quan tới hiệu quả điều trị.



2.Tôi cũng vậy, nếu kết quả xét nghiệm bật lên được gen-Tôi sẽ dùng liệu pháp đích bất chấp tần suất có thấp ra sao.



3.Hoàn toàn đồng ý, tôi cũng sẽ dùng thuốc đích. Tần suất là tín hiệu khói thôi-nó cho biết có ngọn lửa-chứ nó ko nói lên mức độ to nhỏ của ngọn lửa đó.



4.Chính xác. Tần suất hay gây hiểu lầm- nó có thể ít trong máu khi lưu thông, nhưng việc ít hay nhiều này còn phụ thuộc vào việc bản thân khối u thải vô máu nhiều hay ít-Nó là một tín hiệu cho thấy sự có mặt chứ ko phải tín hiệu đo lường. Ví tần suất với tín hiệu khói là hoàn toàn chính xác.

 

[xemay12345678]

BÀI SỐ 130: TẠI SAO CÙNG MỘT GIAI ĐOẠN BỆNH, DÙNG CÙNG MỘT LOẠI THUỐC MÀ ĐÁP ỨNG LẠI KHÁC NHAU???




1.Đứng trước câu hỏi tại sao nhiều bệnh nhân có bệnh " giống nhau " khi cùng nhận được một phác đồ điều trị như nhau, mà kết quả điều trị cho ra lại khác nhau. Chúng ta thường trả lời đó là do yếu tố cơ địa, số mệnh, phúc phận...Có bệnh nhân hợp thuốc thì rất lâu kháng, nhưng cũng có những bệnh nhân chỉ quanh đi quẩn lại được vài ba tháng là đã sinh sự. Từ " cơ địa " ở đây thật ra là cách nói khác của việc y học hiện tại đang bất lực, chưa đủ tiến bộ để giải thích cho rõ ngọn ngành câu chuyện, mà câu chuyện này thường nằm ở cấp độ phân tử-Nơi hiểu biết của con người về nó vẫn còn rất nhỏ bé!




2.Dự án AACR GENIE được thành lập vào cuối năm 2015 vs mục tiêu cung cấp thông tin chăm sóc và nghiên cứu ung thư trên toàn thế giới. Tại thời điểm mới thành lập, AACR GENIE chứa dữ liệu từ hơn 110000 khối u lấy từ hơn 100000 bệnh nhân đã được điều trị tại 19 Trung Tâm Y Tế ở 6 nước bao gồm Mỹ, Canada, Anh, Pháp, Hà Lan và Tây Ban Nha. Đến cuối 2022, con số dữ liệu này đã lên đến 154000 khối u lấy từ hơn 137000 bệnh nhân.





3.Vào hôm 14/3/2023 Chuyên gia Michael J. Grant cùng các đồng nghiệp đã công bố một nghiên cứu về thời gian đáp ứng dài ngắn khác nhau trên những bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ có đột biến gen EXON19 được điều trị bằng thuốc đích thế hệ 3 Osimertinib.




Người bệnh hay nghĩ EXON19 chỉ là một loại đột biến gen duy nhất và 2 bệnh nhân mà có cùng đột biến gen EXON19 thì đó là 2 người giống nhau. Thật ra ko phải vậy, EXON19 chỉ là tên gọi chung của một loại đột biến gen và bản thân exon19 còn chia ra hàng chục những biến thể phân tử khác nhau nữa. Nếu ví exon19 như 1 khu đô thị thì mỗi biến thể phân tử kia là một ngôi nhà ở trong khu đô thị đó. Hai bệnh nhân cùng sở hữu exon19 thì chỉ nói lên rằng họ cùng ở 1 khu đô thị, còn đâu họ ở nhà nào, đường nào, ngõ nào thì lại hoàn toàn khác nhau. Chính vì sự khác nhau này nên dẫn đến đáp ứng với điều trị cũng khác nhau dù cùng sở hữu đột biến gen EXON19.





Nghiên cứu của nhóm Chuyên gia Michael J. Grant được thực hiện trên cơ sở dữ liệu lấy từ dự án AACR GENIE. Nghiên cứu cho biết, trong số các biến thể phân tử của đột biến gen EXON19 thì biến thể phân tử E746_A750 chiếm 28.1% và L747_A750>P chiếm 1.8%. Dữ liệu cho thấy, khi điều trị bằng Osimertinib=>> những bệnh nhân sở hữu biến thể E746_A750 có thời gian sống không bệnh tiến triển DÀI GẤP ĐÔI so với những bệnh nhân mang biến thể L747_A750>P ( 21.3 tháng so với 11.7 tháng ). HIệu quả điều trị của Osimertinib sẽ thay đổi tuỳ thuộc vào việc sở hữu biến thể phân tử nào của mỗi người bệnh.





=>> Nhóm nghiên cứu kết luận :” Các biến thể phân tử trong cùng một đột biến sẽ có đáp ứng khác nhau đến cùng một phác đồ điều trị. Cần hiểu rõ về sự khác biệt này để có những chiến lược điều trị sao cho phù hợp đối với từng bệnh nhân “.

 

[xemay12345678]

BÀI SỐ 131: NÓI VỀ THUỐC POZIOTINIB VÀ MỘT LẦN NỮA NHẮC NHỞ VỀ TÍNH 2 MẶT CỦA NGHIÊN CỨU.




Cách đây 1 ngày- tức là vào hôm 21/3/2023 Nghiên cứu ZENITH20-4 đã được các chuyên gia công bố dữ liệu ở phase2.



Nghiên cứu ZENITH20-4 được thiết kế để đánh giá độ hiệu quả và an toàn của thuốc Poziotinib khi dùng cho những bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ chưa trải qua phác đồ điều trị nào và sở hữu đột biến HER2 EXON20 ( đột biến chèn đoạn trên exon20 của her2). Bệnh nhân trong nghiên cứu sẽ được dùng 16mg Poziotinib bằng đường uống 1 lần mỗi ngày hoặc chia ra 2 lần mỗi ngày-mỗi lần uống 8mg.




Nghiên cứu ZENITH20-4 được thực hiện trên 80 bệnh nhân- Trong đó, 47 bệnh nhân dùng liều 16mg uống một lần mỗi ngày và 33 bệnh nhân còn lại dùng liều uống ngày 2 lần, mỗi lần 8mg. Dữ liệu cho thấy, Tỷ lệ đáp ứng khách quan đạt 39% ( 95%CI, 28%-50%; 31/80), Tỷ lệ kiểm soát bệnh 73% ( 95%CI, 61%-82%; 58/80); 80% bệnh nhân trong nghiên cứu cho thấy có giảm kích cỡ khối u trong quá trình điều trị. Trung vị của thời gian duy trì đáp ứng là 5.7 tháng ( 95%CI, 4.6-11.9 tháng ). Trung vị của thời gian sống không bệnh tiến triển là 5.6 tháng ( 95%CI, 5.4-7.3 tháng ). Tác dụng phụ CẤP ĐỘ 3 liên quan đến điều trị là phát ban ( 45% ở nhánh dùng 16mg 1 lần và 39% ở nhánh dùng 8mg 2 lần ), loét miệng ( 21% ở nhánh dùng 16mg 1 lần và 15% ở nhánh dùng 8mg 2 lần), tiêu chảy ( 15% ở nhánh dùng 16mg 1 lần và 21% ở nhánh dùng 8mg 2 lần ).





Nhóm nghiên cứu kết luận Poziotinib có hiệu quả điều trị với độc tính có thể kiểm soát trên những bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ chưa trải qua điều trị và sở hữu đột biến HER2 EXON20.



Chúng ta hãy cùng xem quan điểm của cộng đồng chuyên gia về nghiên cứu này.




1.Thuốc Poziotinib đã bị FDA dán nhãn đen vào tháng 9/2022 do đây là một thuốc rất độc ( xemay otofun có đề cập việc này trong bài cũ), rồi đến tháng 11/2022 FDA đã chính thức từ chối thông qua Poziotinib dùng trên những bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ dương tính HER2 EXON20 ( xemay otofun có đề cập việc này trong bài cũ ). Hôm nay chúng ta một lần nữa trở lại chủ đề về Poziotinib thông qua dữ liệu cập nhật của nghiên cứu ZENITH20-4. Với dữ liệu được công bố của nhóm nghiên cứu, tôi vẫn không thoát khỏi cảm giác thất vọng, Poziotinib quá độc, các tác dụng nghiêm trọng xảy ra trên hầu hết các bệnh nhân. Tôi đã có trải nghiệm cá nhân với Poziotinib khi dùng cho bệnh nhân của mình rồi- hầu hết sẽ phải ngừng thuốc do tác dụng phụ phát ban nghiêm trọng. Ko biết mọi người nghĩ gì, nhưng cá nhân tôi đã bỏ- KO kê Poziotinib trong kế hoạch điều trị. Với những bệnh nhân dương tính HER2 EXON20, Tôi sẽ chọn kê Enhertu.




2.Hoàn toàn đồng ý với bạn, Tôi đã từng có những trải nghiệm tồi tệ khi sử dụng Poziotinib cho bệnh nhân-nó quá độc! Dù rằng Poziotinib có cho thấy đáp ứng với HER2 EXON20 nhưng kiểm soát độc tố của nó là điều ko dễ dàng. Giống như bạn- hiện tôi cũng chọn kê thuốc Enhertu cho những bệnh nhân dương tính HER2 EXON20.




3.Với độc tính của Poziotinib, Tôi nghĩ những cố gắng của nhóm nghiên cứu sẽ chả đi đến đâu. Với độc tính như vậy-nó dường như sẽ bị cấm chỉ định trong các kế hoạch điều trị.




=>> Như mình đã từng nói, đừng bao giờ đi hỏi thợ cắt tóc là bạn có cần cắt tóc ko? Bởi thợ cắt sẽ luôn bảo CẦN dù đầu bạn có trọc!!! Và nghiên cứu cũng vậy- đừng bao giờ nhìn nghiên cứu 1 chiều theo quan điểm của người công bố- Ko nhà nghiên cứu nào muốn nghiên cứu của mình thất bại cũng như ko có đầu bếp nào muốn món ăn của mình bị chê!!!


=>> Để tìm ra sự thật, PHẢI tỉnh táo.

 

[xemay12345678]

BÀI SỐ 132: HỎI VÀ TRẢ LỜI VỀ VIỆC DÙNG BỔ TRỢ ĐÍCH SAU MỔ.




CÂU HỎI 1: Chào anh! Mẹ em là bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn 1B, vừa mổ xong, xét nghiệm có đột biến gen EGFR. Hiện giờ em đang được bs tư vấn là dùng bổ trợ bằng thuốc đích thế hệ 3. Thuốc đích th3 chính hãng rất đắt, bs bảo nếu gia đình ko cố được có thể dùng thuốc th3 nhái. Nếu không muốn dùng thuốc nhái thì có thể dùng thuốc thế hệ 2 chính hãng- giá cũng phải chăng. Em đang băn khoăn ko biết nên theo phương án nào, anh có thể tư vấn giúp em được ko?



CÂU HỎI 2: Chào anh! Mẹ em là bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn 2A, vừa mổ xong, xét nghiệm có đột biến gen EGFR. Em được bs tư vấn là dùng bổ trợ bằng thuốc đích th3 trong vòng 3 năm. Em có hỏi bs là sau 3 năm có dùng nữa ko thì bs bảo tuỳ gia đình. Em đi tham khảo trên mạng thấy 1 số bệnh nhân còn dùng hoá trị bổ trợ sau mổ, em bảo bs là Mẹ em có hoá trị được ko thì bs bảo KO. Giả sử Mẹ em dùng đích th3 mà bị kháng thì còn phương pháp điều trị nào sau đó ko hả anh? Em lo lắm, mong anh giải thích giúp em. Gia đình em cám ơn anh!

TRẢ LỜI:

1. Nghiên cứu dùng bổ trợ đích sau mổ CHỈ được thông qua cho đích thế hệ 3, CHƯA được thông qua dùng cho đích thế hệ 1 hay thế hệ 2. Không phải vì đích thế hệ 2 cùng diệt gen EGFR như đích thế hệ 3 mà khi đích th3 được thông qua dùng bổ trợ sau mổ thì đích th2 cũng được dùng bổ trợ sau mổ. Đích th3 đã chứng tỏ được sống còn dài hơn khi dùng làm bổ trợ sau mổ, nhưng điều đó chắc gì đã đúng với th2???

Đây là kiểu đánh đồng rất liều và nguy hiểm.

=>> Nếu dùng bổ trợ đích sau mổ. Hiện nhà em CHỈ có một lựa chọn là th3, nhà em KO thể lựa chọn th2 hay kể cả th1.

2. Nghiên cứu hiện nay chỉ khuyến cáo dùng bổ trợ lên đến 3 năm. Còn sau 3 năm liệu có dùng tiếp cho đến 5 năm hay dùng mãi mãi thì hiện CHƯA có câu trả lời thoả đáng. Nghi vấn này đã được các chuyên gia đặt ra và hiện đang đi tìm câu trả lời.

3. Những bệnh nhân trong nghiên cứu mà FDA dùng để phê duyệt việc dùng bổ trợ đích th3 đều có thể hoá trị bổ trợ hoặc KO hoá trị bổ trợ trước khi đăng ký vào nghiên cứu. Vì vậy, về mặt nguyên tắc thì Mẹ em sau khi mổ có thể hoá trị bổ trợ xong mới dùng đích hoặc KO hoá trị bổ trợ mà dùng đích luôn đều được. Việc có hoá trị bổ trợ hay ko trước khi dùng đích là quan điểm của bs điều trị và gia đình em. Quyết định này dựa trên bệnh cảnh của cá nhân Mẹ em mà bs sẽ quyết định, a ko rõ bệnh cảnh của Mẹ em nên ko thể đi sâu vào việc nên vs ko nên được-Còn về mặt nguyên tắc thì hoá trị bổ trợ hay ko hoá trị bổ trợ đều okie.

4. Nếu Mẹ em kháng th3 thì Mẹ em là 1 bệnh nhân dùng bổ trợ và kháng thuốc chứ Mẹ em KO phải 1 bệnh nhân giai đoạn cuối dùng đích và kháng thuốc. Hai bối cảnh khác nhau nên cách tiếp cận và hướng điều trị cũng khác nhau. Dựa vào bệnh cảnh TẠI thời điểm kháng thuốc của Mẹ em mà sẽ có những phương án xử lý sao cho phù hợp.