Bài số 8:
THẢO LUẬN BÀN TRÒN CỦA CÁC CHUYÊN GIA về cập nhật điều trị lâm sàng cho những bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến giai đoạn di căn 3/2022.
CA LÂM SÀNG
Một người đàn ông 72 tuổi da trắng nhập viện trong tình trạng đau ngực, ho, khó thở, có tiển sử bệnh tiểu đường tuýp 1 và trước đây đã từng nghiện thuốc lá- hút 10 gói mỗi năm. Tiến hành CT ngực và bụng của bệnh nhân cho thấy một khối tua bờ gai kích thước 9cm ở thuỳ dưới phổi trái, tràn dịch màng phổi, gan có nhiều nốt, di căn tuyến thượng thận. Tiếp tục tiến hành chụp PET/CT cho thấy hấp thu FDG cao ở khối u nằm bên phổi trái, màng phổi, các nốt ở gan và nốt ở tuyến thượng thận. Chụp MRI não bệnh nhân cho thấy có một nốt đơn độc kích thước 2cm, kiểm tra thể trạng bệnh nhân thì thấy giảm âm ở phổi trái nhưng ko có triệu chứng gan to, và chỉ số toàn trạng hiện đang ở mức 1. Tiến hành sinh thiết gan dưới hướng dẫn của hình ảnh cho kết quả ung thư biểu mô tuyến biệt hoá kém ở phổi với biểu lộ PD-L1 là 95%.
CÂU HỎI THẢO LUẬN
- Loại xét nghiệm sinh học phân tử nào sẽ được làm cho trường hợp bệnh nhân như trên?
- Liệu có nên ưu tiên làm sinh thiết lỏng trước?
STRAUSS: Tôi thường dùng xét nghiệm NGS ( giải trình tự gen thế hệ mới ) cho mẫu mô, rồi tôi cũng tiến hành nó trên mẫu máu nữa. Tôi làm trên mẫu máu và mẫu mô cùng nhau.
GILLANI: Hiện nay chúng tôi cũng làm tương tự vậy, cố gắng xét nghiệm NGS trên mẫu mô và mẫu máu cùng nhau.
NEWSOME: Tôi thường bắt đầu với việc xét nghiệm mẫu mô, nếu nó gửi tới tôi đủ thông tin cần thiết thì tôi sẽ ko làm sinh thiết lỏng nữa. Nếu mẫu mô ko cho tôi đủ thông tin cần thiết hoặc là ko có đủ mẫu mô cho việc xét nghiệm NGS thì khi ấy tôi mới tiến hành sinh thiết lỏng.
VIVEKANANDARAJAH: Tôi thường dùng xét nghiệm NGS trên mẫu mô và tôi cũng xét nghiệm mẫu máu tại cùng thời điểm đó luôn.
SABARI: Ở tất cả các bệnh nhân của tôi, thậm chí với cả những bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy, tôi thường tiến hành xét nghiệm NGS trên mẫu mô trước. Chúng tôi cũng làm các xét nghiệm dựa trên RNA và DNA. Tôi biết xu hướng chung của mọi người hiện giờ là như vậy và tôi cũng gửi mẫu máu tới xét nghiệm NGS cùng thời điểm với việc gửi mẫu mô-tôi nghĩ chúng bổ sung cho nhau.
HERBST: Tôi cũng xét nghiệm NGS cho bệnh nhân của mình, có khoảng 7 hoặc 8 gen đột biến để tìm trong xét nghiệm đó- và tôi muốn cho bệnh nhân của mình cơ hội tốt nhất để truy tìm ra một trong số chúng- điều này được bổ sung tốt bằng sinh thiết lỏng bên cạnh sinh thiết mô, dĩ nhiên trong trường hợp là bệnh nhân chấp nhận chi trả cho việc đó- sinh thiết lỏng ko xâm lấn và ko gây đau.
Đối với ung thư phổi ko tế bào nhỏ, NCCN khuyến cáo xét nghiệm sinh học phân tử để phát hiện dấu ấn của các đột biến MET exon14, EGFR, ALK, ROS1, BRAF, NTRK 1/2/3, và giờ là KRAS- một chủ đề hot trong thời gian gần đây khi thuốc điều trị Sotorasib dành cho đột biến KRAS được ra đời.
Mặc dù biểu lộ PD-L1 có thể tăng cao ở những bệnh nhân có đột biến gen, nhưng NCCN khuyến cáo luôn ưu tiên điều trị cho bệnh nhân bằng thuốc đích so với thuốc miễn dịch.
SABARI: Trở về năm 2016 và 2017 khi chúng ta thực sự hào hứng về thuốc miễn dịch, chúng ta đã ưu tiên dùng nó ở điều trị bước đầu cho bệnh nhân. Tuy nhiên, tỉ lệ tác dụng phụ liên quan tới thuốc miễn dịch là khá cao ở những bệnh nhân trước đó đã được điều trị bằng thuốc đích.
Từ dữ liệu ở các nghiên cứu hồi cứu và nghiên cứu tiền cứu cho chúng ta biết rằng tỉ lệ đáp ứng và thời gian đáp ứng là thấp. Nên tôi thực sự tránh việc sử dụng thuốc miễn dịch cho những bệnh nhân có đột biến gen.
GILLANI: Việc xét nghiệm sinh học phân tử này có phụ thuộc vào giai đoạn bệnh của bệnh nhân hay ko? Hay nó được tiến hành một cách tự động, bất chấp giai đoạn bệnh của bệnh nhân? Bạn có nói với bác sĩ giải phẫu bệnh rằng xét nghiệm sinh học phân tử này được tiến hành trên bệnh nhân ở giai đoạn 4 hoặc ở giai đoạn 3-giai đoạn mà bệnh ko thể chữa khỏi? hay bạn tiến hành xét nghiệm sinh học phân tử này ở tất cả các bệnh nhân, bao gồm cả các bệnh nhân ở giai đoạn sớm?
NEWSOME: Dựa trên hiệu quả của thuốc đích EGFR, tôi thường ưu tiên xét nghiệm sinh học phân tử bất kể bệnh nhân đang ở giai đoạn nào, và việc xét nghiệm này được tiến hành luôn mà ko đợi cho tới khi ung thư di căn. Chúng tôi thường nói với bác sĩ giải phẫu bệnh những gì chúng tôi muốn và kết hợp cùng họ làm thế nào để hoàn thành được việc đó.
VIVEKANANDARAJAH: Tôi đồng ý, đặc biệt trên nhóm đối tượng bệnh nhân ko hút thuốc. Tôi ưu tiên làm xét nghiệm EGFR nhưng chỉ với mục đích bổ trợ.
SABARI: Tôi thuộc nhóm thiểu số ở đây. Với bệnh nhân có PD-L1 95% mà cụ thể là bệnh nhân chúng ta đang nói đến ở đây thì tôi sẽ sử dụng hoá trị làm điều trị bước đâu. Tôi cũng sử dụng thuốc ức chế miễn dịch PD-L1 đơn độc cho bệnh nhân của mình và điều này dựa vào dữ liệu từ nghiên cứu KEYNOTE-024 từ năm 2016. Tôi tò mò về việc tại sao các bác sĩ khác lại sử dụng phác đồ hoá trị kép platinum gộp với thuốc miễn dịch? Phải chăng đó là do bệnh nặng? Triệu chứng?
VIVEKANANDARAJAH: Tôi thường sử dụng phác đồ hoá trị kép platinum gộp với thuốc miễn dịch PD-L1 dựa vào tình trạng bệnh nặng của bệnh nhân. Cụ thể với bệnh nhân mà chúng ta đang nhắc đến ở đây, bệnh nặng, di căn nhiều nơi, tuổi thì ko quá già, tôi ủng hộ việc sử dụng gộp hoá trị kép platinum và miễn dịch.
ASIK: Tôi thường sử dụng thuốc ức chế miễn dịch PD-L1 Keytruda đơn độc đối với những bệnh nhân có biểu lộ PD-L1 95%.
HUANG: Tôi cũng thường sử dụng keytruda đơn độc.
NEWSOME: Tôi cũng bị do dự giữa việc nên cho bệnh nhân dùng đơn độc thuốc ức chế miễn dịch hay dùng gộp phác đồ hoá trị kép platinum cùng thuốc miễn dịch. Trong hoàn cảnh này, tôi nghĩ chúng ta nên có một cuộc nói chuyện với bệnh nhân- Bởi những quyết định đôi khi ko nên bị cô lập hoàn toàn bởi chúng ta-những người bác sĩ điều trị. Còn với trường hợp bệnh nhân chúng ta đang bàn đến ở đây, tôi sẽ sử dụng phác đồ hoá trị gộp với thuốc miễn dịch, bởi tình trạng bệnh của bệnh nhân rất nặng, di căn nhiều nơi và tuổi thì ko quá già, bên cạnh việc có cả một nốt 2cm ở não nữa.
Câu hỏi ở đây là chúng ta sẽ làm gì với nốt ở não? Tôi biết thuốc miễn dịch có khả năng thâm nhập hàng rào máu não tốt, nhưng thuốc pemetrexed mà chúng ta thường sử dụng trong các phác đồ hoá trị cũng cho thấy khả năng thâm nhập hàng rào máu não ko tệ. Đó chính là lý do vì sao tôi sử dụng phác đồ hoá trị gộp miễn dịch trong trường hợp này. Tuy nhiên, xét rộng ra cho tất cả các trường hợp bệnh nhân thì tôi vẫn luôn bị do dự giữa phác đồ miễn dịch đơn độc hay là hoá trị gộp miễn dịch.
HERBST: NCCN khuyến cáo nhiều lựa chọn điều trị bước đầu cho những bệnh nhân biểu mô tuyến có biểu lộ PD-L1 bằng hoặc hơn 50%. Đó là pembrolizumab, pembrolizumab gộp hoá trị, atezolizumab, và cemiplimab-rwlc( Libtayo).
Chúng ta cũng có phác đồ 4 thuốc bao gồm carboplatin, paclitaxel, bevacizumab, và atezolizumab ; phác đồ gộp carboplatin, abraxane và atezolizumab; phác đồ gộp ipilimumab, nivolumab, pemetrexed, và carboplatin ( hoặc cisplatin). Có rất nhiều lựa chọn ở đây, việc điều trị đơn độc bằng atezolizumab, cemiplimab hoặc pembrolizumab cũng đều hợp lý cả.
SABARI: Ở đây tôi sẽ dùng thuốc pembrolizumab. Nhưng liệu có lý do nào cho việc chọn dùng thuốc miễn dịch ức chế PD-1 hoặc PD-L1 trong trường hợp sử dụng đơn độc thuốc miễn dịch cho bệnh nhân có PD-L1 lớn hơn hoặc bằng 50% hay ko?
HERBST: Không, Tôi nghĩ đó là vấn đề của sự lựa chọn thôi. Những thuốc này chưa có so sánh đối đầu, tất cả chúng chỉ được đem ra so sánh với hoá trị, theo quan điểm cá nhân tôi nghĩ chúng khá tương đương nhau.
SABARI: Một điều tôi thấy rằng phác đồ gộp 4 thuốc carboplatin, paclitaxel, bevacizumab, và atezolizumab là khó dung nạp hơn phác đồ đơn độc thuốc miễn dịch. Tiêu biểu như phác đồ CheckMate 9LA bao gồm ipilimumab, nivolumab, và hoá trị khó dung nạp hơn thuốc miễn dịch đơn độc. Tôi nghĩ phác đồ gộp kiểu này có vai trò ở những bệnh nhân trẻ, khoẻ mạnh, bệnh nặng, còn về quan điểm cá nhân tôi đồng ý với việc dùng đơn độc pembrolizumab trong hầu hết tất cả các trường hợp.
GILLANI: So sánh về tỉ lệ đáp ứng giữa phác đồ hoá trị gộp miễn dịch với phác đồ miễn dịch đơn độc ở những bệnh nhân có biểu lộ PD-L1 cao có kết quả thế nào? Nên nhớ đây là một bệnh nhân 70 tuổi, và nếu chúng ta ko đạt được hiệu quả tốt hơn hẳn so với điều trị bằng miễn dịch đơn độc thì thực sự là chúng ta đang gặp vấn đề.
HERBST: Tỉ lệ đáp ứng với đơn độc thuốc miễn dịch PD-1 hoặc PD-L1 là trên 40%, gộp thêm hoá trị có lẽ sẽ tăng thêm một chút tỉ lệ đáp ứng nhưng đi kèm theo đó là tăng tỉ lệ bị tác dụng phụ. Câu hỏi là điều gì sẽ xảy ra nếu bổ sung hoá trị vào miễn dịch trong trường hợp dùng miễn dịch đơn độc ko hiệu quả? Câu hỏi này đang được nghiên cứu trong lâm sàng bởi Mạng lưới nghiên cứu ung thư SWOG.
ASIK: Tôi thường sử dụng đơn độc thuốc ức chế miễn dịch PD-L1 trong trường hợp biểu lộ PD-L1 cao, và thêm nữa, pembrolizumab có tác dụng điều trị với các khối u di căn ở não. Đó là quan điểm của tôi.
BRAUNSTEIN: Tôi thường chọn phác đồ hoá trị kép platinum gộp với thuốc ức chế miễn dịch PD-L1. Trong nghiên cứu KEYNOTE-189, tôi nghĩ ko có lợi ích sống còn rõ rệt bên cạnh việc tỉ lệ đáp ứng tốt hơn ở những bệnh nhân giống với hoàn cảnh của bệnh nhân chúng ta đang bàn. Khi bệnh của bệnh nhân nặng hơn và di căn nhiều nơi hơn, tôi nghĩ việc bổ sung hoá trị là một lợi ích.
MALIK: Tôi chọn phác đồ gộp trong trường hợp bệnh nhân này, bởi vì bệnh di căn lan rộng, bao gồm não. Còn trong trường hợp chỉ số toàn trạng bệnh nhân giảm, tôi sẽ ko sử dụng hoá trị nữa.
STRAUSS: Tôi đã thất bại đôi lần khi sử dụng đơn độc thuốc miễn dịch cho những bệnh nhân có biểu lộ PD-L1 cao. Vì vậy, với phác đồ gộp hoá trị và miễn dịch thì dựa vào tỉ lệ đáp ứng cao hơn so với dùng đơn độc thuốc miễn dịch, nó cho thấy hoá trị sẽ làm việc trong trường hợp thuốc miễn dịch tỏ ra ko tác dụng.
HERBST: Tôi nghĩ rằng tôi sẽ ưu tiên sử dụng đơn độc miễn dịch trước và rồi nếu nó ko có tác dụng, khi ấy tôi mới bổ sung thêm hoá trị. Điều đặc biệt cần chú ý trong trường hợp này là phải quan sát chặt chẽ đáp ứng điều trị của bệnh nhân. Những thuốc miễn dịch có lẽ là tương đương nhau, nhưng hầu hết dữ liệu đều ủng hộ thuốc pembrolizumab. Dữ liệu từ nghiên cứu KEYNOTE-024 cho thấy tỉ lệ sống qua 5 năm đạt 35%
. Trở về quá khứ, trong quá trình điều trị của tôi thì vào năm 1993 tỉ lệ sống qua 5 năm của những bệnh nhân ung thư phổi điều trị bước đầu là 0%, 2 năm sau tức là vào năm 1995 thì tỉ lệ sống qua 5 năm ở giai đoạn di căn cũng xấp xỉ 0%. Nên với những gì mà thuốc miễn dịch làm được cho đến nay thực sự là một điều kỳ diệu. Bất cứ ai ở đây đã từng được các hãng dược khuyến khích dùng thuốc miễn dịch khác vì lý do kinh tế? bất kỳ ai khác đã từng thử dùng thuốc miễn dịch khác ở điều trị bước đầu? hay là việc chọn pembrolizumab chỉ như là một sự phản xạ?
BRAUNSTEIN: Đúng, việc lựa chọn đó gần như là một phản xạ, tôi chỉ dựa trên nghiên cứu KEYNOTE-024. Nói rộng ra, tôi nghĩ những thuốc miễn dịch này có thể thay thế cho nhau, nhưng về phần cá nhân, tôi vẫn thường sử dụng pembrolizumab.
MODI: Chúng tôi thường sử dụng pembrolizumab.
GILLANI: Đúng, tôi cũng sử dụng pembrolizumab, nhưng tôi cũng nhận được sự thúc giục rất tích cực từ đại diện của hãng dược cemiplimab- người nhắc nhở tôi hàng tuần về việc xem xét sử dụng thuốc này, song song với việc gửi cho tôi thông tin về thuốc từ khuyến cáo của NCCN.
HUANG: Vâng, chúng ta có dữ liệu trong một thời gian dài về việc sử dụng thuốc pembrolizumab. Bạn có thể sử dụng nó cứ mỗi 3 tuần một hoặc 6 tuần một. Tôi ko có ý định đổi sang thuốc khác, tôi quen thuộc với việc sử dụng nó.
NEWSOME: Tôi thường kê pembrolizumab mỗi 6 tuần một. Nhưng khi bắt đầu tôi hay dùng liều khởi đầu là 3 tuần một, sau đó nếu bệnh nhân đáp ứng tốt và họ có lựa chọn mở rộng liều thì tôi sẽ kê cứ mỗi 6 tuần một. Tất cả bệnh nhân của tôi đều đáp ứng tốt và dung nạp thuốc tốt.
ASIK: Hiệu quả của thuốc là một trong những yếu tố chính đối với tôi. Tỉ lệ đáp ứng xấp xỉ 40% của pembrolizumab là tốt, và nó an toàn. Biểu lộ PD-L1 cao hơn thì tỉ lệ đáp ứng cao hơn. Tôi thường kê nó ở cả bệnh nhân ko tế bào vảy lẫn bệnh nhân tế bào vảy. Để dễ dàng cho bệnh nhân về mặt di chuyển, tôi hay kê cứ mỗi 6 tuần một.
TANG: Tôi có một bệnh nhân nữ đang được điều trị đơn độc pembrolizumab, bệnh nhân hiện sinh hoạt tốt và ko có triệu chứng của bệnh. Tôi sẽ tiếp tục điều trị đơn độc cho tới khi bệnh tiến triển. Cô ấy hiện đã điều trị được hơn 2 năm, tôi đoán cô ấy có thể đạt được mốc bệnh ổn định 5 năm. Sắp tới, tôi sẽ có một cuộc thảo luận với cô ấy về việc dừng điều trị, còn hiện giờ tôi vẫn điều trị cho cô ấy bằng thuốc miễn địch đơn độc.
ASIK: Tôi vẫn tiếp tục điều trị sau 2 năm nếu bệnh ko tiến triển. Tôi hay kê cứ mỗi 6 tuần một.
ZHU: Tôi cũng vậy, vẫn tiếp tục điều trị cho bệnh nhân mà ko quan tâm tới mốc 2 năm nếu bệnh nhân vẫn đáp ứng và dung nạp thuốc tốt.
HUANG: Tôi thường điều trị cho bệnh nhân mình chỉ trong 2 năm thôi. Nhưng tôi sẽ tiến hành chụp PET, nếu kết quả cho thấy vẫn có sự hiện diện của bệnh-khi ấy tôi tiếp tục điều trị, nếu kết quả cho thấy ko có sự hiện diện của bệnh-khi ấy tôi cho bệnh nhân tạm dừng việc điều trị.
STRAUSS: Tôi nghĩ rằng mong muốn của bệnh nhân đóng một vai trò quan trọng ở đây. Một vài bệnh nhân chống đối việc dừng điều trị, bởi nhờ nó mà họ đã đạt được sống còn ngoài mong đợi, nên họ rất do dự khi dừng việc điều trị lại. Nhưng cũng có một số bệnh nhân cảm thấy hạnh phúc khi ko còn phải điều trị nữa, và họ cảm thấy hoàn toàn thoải mái với việc đó. Nên tôi cho rằng suy nghĩ của bệnh nhân là một yếu tố quan trọng trong cuộc thảo luận này.
HUANG: Đối với những bệnh nhân của tôi mà điều trị đơn độc miễn dịch, sẽ tuỳ vào tình trạng của bệnh nhân mà có sự thay đổi. Nếu bệnh nhân có đáp ứng ko nhiều với điều trị và bệnh tiến triển so với điều trị ban đầu thì tôi sẽ dừng miễn dịch và chuyển hẳn qua hoá trị. Còn nếu bệnh nhân đáp ứng rẩt tốt với miễn dịch trong một thời gian dài ( 12 tháng hoặc hơn) thì khi bệnh tiến triển tôi sẽ vẫn giữ nguyên miễn dịch rồi bổ sung thêm hoá trị vô phác đồ.
tuoitre.vn
Cho em hỏi có bác nào/ người nhà bác nào đã có bệnh lý nền và quyết định tiêm vacxin chưa ạ? Có bác nào cùng quan tâm vấn đề này, cùng trao đổi nhé ạ.
