Em có đọc được bài này của BS Phạm Thành Luân trên facebook nên chia sẻ mọi người. (Xin phép edit một vài chỗ nhé).
----------------------------------------
Grade - Khái niệm đang bị hiểu lầm tai hại trong ung thư.
Có lẽ khi thấy mình viết bài này nhiều anh chị làm về ung thư thấy mắc cười, một khái niệm sơ khai như vậy mà cũng dành thời gian lãng phí. Nhưng thực sự mình thấy đây là khái niệm đang bị hiểu sai một cách tai hại. Sở dĩ mình nói vậy là mấy ngày nay có nhiều bạn, thậm chí là bác sĩ, có người còn là bác sĩ có làm ung thư mà lại hiểu sai về từ này. Mọi người có ngoại ngữ tốt lại càng dịch sai từ này.
Từ này bị nhiều người dịch ra là "Giai đoạn", trong khi nó có nghĩa là Độ mô học. Dẫn đến khi mang ra nói làm cho người nghe không cẩn thận sẽ cho một chẩn đoán sai từ đó cho lời khuyên điều trị sai.!! Mấy nay hay gặp các bạn nói mẹ em bị Ung thư vú giai đoạn 2 do bạn dịch từ chứ Grade 2 trên kết quả giải phẫu bệnh. Nếu không để ý mà tư vấn cách điều trị luôn là tai hại rồi. Do đó mình viết một đoạn ngắn để các bệnh nhân và đặc biệt là các bác sĩ, sinh viên y khoa nắm được cốt lõi về từ này, sau này đừng dịch sai nó.
"Grade" hay "Độ mô học" là gì?
1. Trước tiên nó không phải giai đoạn bệnh nhé, nên đừng dịch từ Grade 2 là giai đoạn 2. Tai hại lắm! Giai đoạn là nói lên sự tiến triển của bệnh, tức đề cập bệnh còn sớm hay đã trễ. Giai đoạn trong ung thư được viết bằng từ Staging hay Stage. Nói cái này trước để bạn nào bận thì đọc đến đây dừng lại là ok. Và chữ Grade viết theo ngôn ngữ la tinh là Grade 1,2,3 hoặc 4. Còn khi chẩn đoán giai đoạn phải viết theo chữ la mã là Giai đoạn I, II, III, IV.
2. Độ mô học là gì, từ lúc mình đi làm về ung thư mới biết. Nói vậy để thấy hầu như các bác sĩ đa khoa được đào tạo đại học hầu như không hiểu rõ về từ này. Đặc biệt là nhiều trường y khoa trước đây chưa đưa bộ môn ung thư thành môn học riêng, thường ghép ung thư cơ quan nào vào bệnh lý nội hoặc ngoại khoa của cơ quan đó. Nên sau này nếu không có cơ hội tiếp xúc hiểu sai là đương nhiên.
Trước tiên để hiểu, ta đi về khái niệm tế bào ung thư. Nó là một tế bào xuất phát từ tế bào bình thường bị đột biến và thoát khỏi được cơ chế miễn dịch, hình thành nên tế bào ác tính mà đặc trưng là mất chức năng và sinh sôi không kiểm soát rồi di căn. Thế nên các tế bào này sẽ khác biệt với các tế bào bình thường cùng nguồn gốc. Và khi chẩn đoán ung thư thì người ta sẽ sinh thiết lấy 1 phần khối u mang lên kính hiển vi xem các tế bào bướu, nếu sự biến đổi đủ tiêu chuẩn thì được "tuyên án" là bị ung thư (tiêu chuẩn là gì thì sâu quá xin không nói thêm). Do đó sinh thiết bướu làm giải phẫu bệnh gọi là tiêu chuẩn "vàng" để chẩn đoán ung thư (nghe vậy tiêu chuẩn này khá chủ quan, phụ thuộc lớn vào mắt người đọc, nên sẽ có yếu tố chủ quan và kinh nghiệm, nhưng thường trước khi kết luận ung thư các nhà giải phẫu bệnh sẽ rất cẩn thận, thường họ sẽ phải thảo luận hội chẩn với nhau khi nghi ngờ nên chắc là vàng 4 số 9 chứ rất hiếm khi là vàng 9 số 4).
Tuy nhiên việc chỉ trả lời là tế bào hay khối u là ung thư chưa đủ lắm, người ta thấy cùng là ung thư đó nhưng mỗi khối u lại khác nhau về hình thái và sự khác nhau đó ảnh hưởng đến tiên lượng và điều trị bệnh. Và khi quan sát các tế bào ung thư người ta thấy, tuy là bị cùng loại ung thư nhưng có khối u các tế bào ung thư và mô ung thư có hình ảnh khá giống với tế bào bình thường, có khối ung thư tế bào và mô biến đổi khác xa tế bào và mô bình thường. Và các nhà giải phẫu xếp các thay đổi đó theo thứ tự.
Trước kia thứ tự đó chủ yếu dựa vào hình thái tế bào. Thường được chia ra là
Ung thư biệt hóa cao, trung bình và thấp. Ví dụ Carcinoma tuyến biệt hóa trung bình. Carcinoma gai biệt hóa kém. Carcinoma không biệt hóa, Carcimoma gai biệt hóa rõ.. cách chia này hiện tại cũng còn dùng khá phổ biến tại nhiều bệnh viện, thậm chí bệnh viện lớn. Có thể nói nó hơi "cũ" nhưng
vẫn được sử dụng tốt trong tiên lượng và điều trị. Có một số bệnh thì hiện nay vẫn chỉ có cách phân loại này.
Sau này người ta thấy nếu chỉ nhìn bề ngoài tế bào ung thư để phân loại thì chưa đủ, họ còn muốn đánh giá xem nhân tế bào ung thư đó biến đổi sao, cách xắp xếp các tế bào ung thư và các tế bào kế cận như thế nào....do đó người ta đưa ra khái niệm Grade tức độ mô học để đánh giá một cách toàn diện hơn. (Độ mô học có thể hiểu nôm na là độ ác tính cho dễ hiểu với mọi người. Tuy vậy không giống nhau hoàn toàn nên trong các tài liệu hay văn bản người ta viết là độ mô học hay cứ để luôn là Grade dẫn đến nhiều người hiểu lầm).
Và khi sử dụng grade thì thường mỗi cơ quan sẽ có tiêu chuẩn phân grade riêng, và thường xếp vào 2 loại lớn hay 4 loại. Khi phân làm 2 loại lớn thì họ thường ghi là Grade cao (high grade) hoặc Grade thấp ( low grade). Khi chia làm 4 thì ghi rõ Grade 1, 2,3,4. Mình thì thấy cách phân làm 4 tốt hơn. Khi nói là Grade 1 tức Grade thấp, 2 tức trung bình, còn 3 và 4 là độ mô học cao.
Sau này khi đọc kết quả của các nơi khác nhau người ta cũng ngầm hiều với nhau mấy khái niệm như
độ biệt hóa cao tức grade thấp,
biệt hóa kém là grade cao. Tuy không phải là đúng chuẩn nhưng đó là cách tốt nhất trên thực tế và đôi khi làm cho mọi người loạn lên vì ngược nhau. Ví dụ Carcinoma gai biệt hóa cao ( hay tốt, rõ) tương đương với từ Carcinoma gai grade 1.
Vậy grade cao hay thấp có ý nghĩa gì không? Có chứ :
1. Về mặt diến biến bệnh. Grade thấp tức là mô khối u khá giống với mô bình thường. Nó khác biệt nhưng nhỏ . Do đó nó sẽ có đặc tính gần giống mô bình thường, tức sẽ sinh sản không nhanh, vẫn có chức năng gần như bình mô thường. Do đó khối u này thường sẽ diến biến chậm, lâu và khó di căn. Ngược lại khối u có Grade cao sẽ mất các đặc điểm của mô bình thường ,sẽ sinh sôi nhanh hơn, và mất chức năng, nói nôm na như sinh ra đứa con bị quái thai vừa dị dạng lại không làm được việc. Nó thường sẽ phát triển nhanh, di căn sớm. Đến đây ta sẽ thấy tại sao một số bệnh ung thư diến biến nhanh, một số lại chậm. Ngay cả cùng bị 1 loại ung thư mà có người diến biến nhanh có người chậm, có khối ung thư hiền hơn khối ác hơn. Điều này có ý nghĩa tiên lượng bệnh cho bác sĩ. Vd Nếu một bà bầu mang thai 7 tháng bị ung thư lưỡi grade 1 giai đoạn I, có thể để sinh con đủ tháng rồi phẫu thuật, nhưng nếu Grade 4 thì có khi phải xem ngày nào mổ lấy thai được thì mổ thai sớm nhất có thể để điều trị.
2. Về mặt điều trị phức tạp hơn. Với mỗi chỉ định khác nhau thì Grade có ý nghĩa khác nhau.
- Về mặt phẫu thuật thì cùng giai đoạn bệnh nếu Grade càng cao càng mệt mỏi, grade càng thấp càng tốt. Vì với bướu độ mô học thấp thì việc cắt hết bướu dễ dàng hơn. Vì phẫu thuật ung thư về bản chất là cắt bỏ, nên nguyên tắc chỉ cần cắt bướu đến chỗ nào hết tế bào ung thư là được. Và cắt rộng bao xa cách khối bướu phụ thuộc vào grade mô học. Với độ mô học cao thì cần cắt rộng hơn là grade thấp do bướu grade thấp xâm lấn xung quanh ít hơn grade cao. Có một số phẫu thuật người ta còn hướng dẫn cắt xa bao nhiêu tùy theo grade. Nên với nhà phẫu thuật, khi cùng giai đoạn bệnh, thấy bướu grade thấp nên mừng vui, vì dễ phẫu hơn, khả năng tái phát thấp hơn.
Nếu gặp độ ác cao phải cắt rộng hơn, phải phẫu thuật dự phòng nhiều hơn, triệt căn hơn trong khi đâu phải muốn cắt rộng bao nhiêu cũng được, muốn cắt chỗ nào là được. Tuy vậy điều đáng buồn và hay gặp ở nhiều nơi là một số bs phẫu thuật không nắm được khái niệm grade nên không quan tâm. Ở các bệnh viện chuyên về ung thư hay có sự phối hợp giữa các chuyên ngành tốt thì khái niệm grade được quan tâm và hiểu rõ hơn.
- Đối với bác sĩ xạ trị thì "buồn vui" lẫn lộn. Nếu cùng loại ung thư và cùng giai đoạn thì Grade thấp hay cao có cái hại và lợi khác nhau. Xạ trị, tuy cũng là biện pháp điều trị tại chỗ như phẫu thuật và thường là biện pháp cho bệnh nhân không phẫu thuật được mà giai đoạn chưa trễ. Nhưng khác với phẫu thuật là cắt bướu cưỡng bức thì xạ trị làm bướu chết đi chứ không lấy ra bẳng cơ học. Và có làm chết được hay không liên quan đến sự nhạy xạ của bướu. Độ mô học càng cao thì càng nhạy xạ. Độ mô học thấp thì kém nhạy với xạ trị. Nên có một sự ngược đời ở đây là vậy. Khi cùng bị ung thư, cùng GIAI ĐOẠN bệnh, nếu độ ác cao, tiến triển nhanh, di căn sớm, phẫu thuật phải cắt rộng khó khăn, nhưng xạ trị lại hiệu quả. Nếu Grade thấp, thi diễn biến chậm, di căn muộn, phẫu thuật dễ hơn, nhưng nếu không phẫu mà xạ trị thì lại kém hiệu quả. Khi nhìn bệnh nhân coa bướu độ ác thấp, bs xạ trị sẽ thấy khó khăn mà điều trị hết.
Vậy nên bác sĩ phẫu thuật hay xạ trị hóa trị nên ngồi với nhau, hiểu mạnh yếu của biện pháp điều trị của người khác là vì vậy. Vậy bác sĩ xạ trị thấy bướu độ ác cao là mừng hả? Không đúng hoàn toàn, nếu độ ác cao mà giai đoạn sớm thì đúng. Nếu độ ác cao mà muộn thì khó làm xạ trị, vì khi bướu độ ác cao phải xạ trị rộng và xạ dự phòng rộng. Khi đó tác dụng phụ nên các cơ quan kế cận lớn hơn, khó bảo vệ các cơ quan trọng yếu, việc lập kế hoạch xạ trị khó khăn hơn, và kế hoạch thường khó hoàn hảo.
Ví dụ: bị ung thư lưỡi giai đoạn I, độ mô học 1. Nếu phẫu thuật được thì quá tốt, vì lý do nào đó không thể phẫu thuật thì sẽ chuyển qua xạ trị. Lúc này bs xạ trị sẽ biết là khó hết bệnh, bướu này đáp ứng xạ kém, nhưng khi thực hiện xạ lại dễ làm, vì chỉ cần xạ vào bướu + xung quanh bướu tầm 1cm và vài khu hạch kế bên. Nhưng nếu cũng ca đó mà Grade 4, lúc đó phải xạ rộng hơn nhiều và bệnh nhân sẽ chịu tác dụng phụ ghê gớm hơn nhiều. Vậy nên grade mô học ảnh hưởng đến tiên lượng đáp ứng xạ trị cũng như cách thức xạ trị.
- Với hóa trị, khi nói riêng ý nghĩa của Grade với hóa trị. Thì cũng như xạ trị. Mỗi loại Grade có đáp ứng với hóa trị khác nhau. Grade cao đáp ứng tốt hơn. Grade thấp đáp ứng kém hơn.
Tại sao vậy? Vì hóa trị và xạ trị chủ yếu "đánh" tế bào ung thư khi tế bào ung thư sinh đẻ, nên khối bướu mà càng đẻ nhiều càng dễ bị tác động. Và thêm nữa, khi bướu grade cao thì chức năng tự sửa chữa cũng kém. Do đó khi bị tổn thương do hóa xạ thì không tự sửa chữa được và chết. Vậy nên khi bướu grade cao, người ta coi là 1 tiêu chí nguy cơ có chỉ định hóa xạ trị hơn. Ví dụ khi bị U não đã phẫu thuât. Nếu là bướu sao bào có độ ác cao thì sẽ phải xạ trị và hóa trị dù có lấy hết u khi phẫu thuật. Nhưng nếu bướu độ ác thấp thì nếu lấy hết u chỉ cần theo dõi là đủ. Vì khi độ ác thấp phẫu thuật lấy hết dễ hơn, nguy cơ tái phát thấp, nếu có tái phát bướu cũng diến biến chậm, có thể mổ lần 2, và nếu có hóa xạ cũng ít lợi ích do không nhạy với hóa xạ.
Nói một hồi cũng thấy phức tạp quá nhỉ. Lại chuyên môn quá.
Tuy nhiên vì thấy cái lỗi sai này lớn quá. Sai một ly đi một dặm nên viết ra để mọi người tham khảo. Đặc biệt mong các bác sĩ biết được để nếu không làm ung thư thì tránh nhầm lẫn, nếu làm ung thư thì để các lĩnh vực phẫu _hóa _xạ _ giải phẫu bệnh tương tác với nhau tốt hơn, tránh việc ai nấy làm !! Bài này chỉ mong có nhiều các em sinh viên y khoa hay các bác sĩ dành thời gian quan tâm và chia sẻ. Vì một người bác sĩ biết sẽ tránh gây hậu quả cho rất nhiều người bệnh !!
