5 năm liên tục khám trái tuyến thì xử lý thế nào cụ ơi ?
Em trình bày có gì sai các cụ hiểu biết sửa cho nhé.
1. Thực ra khái niệm "trái tuyến" không còn nữa, chỉ còn "đúng tuyến" và "không đúng tuyến".
- Đúng tuyến: Nghĩa là đi KCB tại cơ sở đăng ký (ghi trên thẻ, nó có thể là trạm y tế, bệnh viện tuyến quận hoặc tỉnh). Được hưởng theo "mức đúng tuyến" (trình bày ở dưới), cả nội và ngoại trú.
- Không đúng tuyến: có 3 trường hợp
+ KCB tại trạm y tế, BV tuyến quận: Giống như "mức đúng tuyến" (coi như "đúng tuyến"), cả nội và ngoại trú.
+ KCB tại BV tuyến tỉnh (không có giấy chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, hoặc tại BV tuyến tỉnh khác với tỉnh được chỉ định): Được hưởng 60% "mức đúng tuyến" dành cho nội trú. Từ ngày 01/01/2021, được hưởng như "mức đúng tuyến" dành cho nội trú.
Ngoại trú không được hưởng. => từ 01/01/2021 điều trị nội trú coi như liên thông tỉnh - huyện, muốn KCB ở đâu cũng được.
+ KCB tại BV tuyến TW: Được hưởng 40% "mức đúng tuyến" dành cho nội trú.
Ngoại trú không được hưởng.
+
Ngoại lệ: Những người thuộc vùng sâu vùng xa, biên giới hải đảo được
mặc nhiên coi như đúng tuyến ở mọi nơi (từ trạm y tế đến TW),
trừ KCB ngoại trú ở tuyến tỉnh và tuyến TW không được hưởng.
=> ta gọi tỷ lệ này là A
2. Thế nào là hưởng "mức đúng tuyến"? Nếu đi KCB tại cơ sở đăng ký (dành cho các dịch vụ tạm gọi là "dịch vụ bình thường" nếu nó không nằm trong danh mục "Dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn". Tỷ lệ hưởng là 100% và không có trần)
- 100% chi phí khám, chữa bệnh nếu là bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo;
người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở…
- 95% chi phí khám, chữa bệnh nếu là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…
- 80% chi phí khám, chữa bệnh nếu là đối tượng khác.
=> ta gọi tỷ lệ này là B.
3. Trường hợp dành cho
người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở:
- 5 năm liên tục được hiểu là đóng tiền BHYT liên tục 5 năm, không ngắt quãng quá 3 tháng.
- Khi bắt đầu năm, người được BH vẫn chi trả bình thường. Tuy nhiên, sau khi số tiền phải
cùng chi trả đúng tuyến vượt quá 6 * 1490k ~ 9tr thì sẽ được cấp 1
"GCN không cùng chi trả", sau này không còn phải cùng chi trả nữa (không phải móc tiền túi ra trả nữa mà BHYT sẽ thanh toán hết không phân biệt tỷ lệ)
4. Dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn: Một dịch vụ y tế (bao gồm tất tật từ thuốc men, xét nghiệm, chụp chiếu, thủ thuật, phẫu thuật, máy móc...):
- Được gọi là "Dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn" nếu nó nằm trong danh mục của BHYT. Các cụ tự google danh mục. Mức hưởng bao gồm
tỷ lệ hưởng và mức trần hưởng cho 1 lần sử dụng dịch vụ, được ghi trong 1 bảng chi tiết.
=> ta gọi tỷ lệ này là C
5. VD minh hoạ: Giả sử như ông X là công chức về hưu, đăng ký KCB tại BV huyện, nhưng lại đến BV tỉnh để khám (tức là không đúng tuyến). Khám 1 hồi, bác sĩ kết luận là bệnh nhân suy thận, chỉ định lọc máu 3 ngày. Hết 3 ngày, bác sĩ kê đơn thuốc về nhà uống, hẹn 1 tuần tái khám.
Hoá đơn của ông X sẽ tách ra thành 2 phần: Phần nội trú và phần ngoại trú.
- Phần nội trú: Bao gồm các loại xét nghiệm, tiền lọc máu, thuốc uống 3 ngày lọc máu, vật tư y tế, giường bệnh, công khám... Phần này lại được tách ra thành 2 tiểu phần:
+ Lọc máu: Là "dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn", được hưởng BH = A * C = 60% (BV tuyến tỉnh) * 95% (theo bảng) = 57%. Lưu ý là
có trần hưởng BH (do ông X là người hưởng lương hưu => 40 tháng lương cơ bản * 1490k ~ 60tr cho mỗi 1 lần nằm viện nội trú).
+ Các thứ khác: được hưởng bảo hiểm = A * B = 60% (BV tuyến tỉnh) * 95% (hưởng lương hưu) = 57%. Phần còn lại 43% trả tiền túi.
- Phần ngoại trú: Gồm thuốc men uống tại nhà và công tái khám, xét nghiệm...
không được hưởng bảo hiểm.
Cộng hết bên trên lại là số tiền mà ông X trả: Gồm phần cùng chi trả cho dịch vụ lọc máu (tối thiểu là 43%, có thể cao hơn nếu vượt trần); 43% cùng chi trả tiền nội trú khác; và toàn bộ thuốc men và công tái khám ngoại trú.
Ông X không được hưởng ưu đãi BHYT 5 năm liên tục vì KCB "không đúng tuyến".
luatvietnam.vn
