E xin phép viết theo từng bước của quá trình chẩn đoán --> chữa trị. Đây là nhận thức cá nhân của em tại thời điểm hiện tại, được tích luỹ trong quá trình tìm hiểu thông tin, đồng hành cùng các bác sỹ trong việc điều trị bệnh ung thư cho bà nhà e. Nhận thức này có thể đúng, có thể sai vì e k được đào tạo hoặc làm viêc trong lĩnh vực này, nên chỉ có tính chất tham khảo, không phải chỉ dẫn.
I. Dấu hiệu lâm sàng
Khi cơ thể thấy một hoặc một số biểu hiện như sút cân không rõ lý do, chán ăn mệt mỏi, ho liên tục, sốt lâu ngày không rõ nguyên nhân, sờ thấy các u cục/hạch nổi lên bất thường hay phù nề, loét, đau đầu kéo dài, đau trong xương hoặc gãy xương không lành… cần đi khám để tầm soát ung thư.
Trường hợp bà nhà em phát hiện ung thư vú 10 năm trước là do sờ thấy cục u nhỏ, cứng ở dưới da vú, vào Việt xô khám kết luận u nang, cho thuốc về uống cả tháng không đỡ. Sau đó vào K1 khám, bác sỹ sờ qua đã bảo khả năng u ác, cho đi chọc sinh thiết luôn. Sau này phát hiện ung thư phổi là do thấy sụt cân đột ngột (trong 1 tháng sụt 2 kg) trong khi chế độ sinh hoạt/ dinh dưỡng bình thường.
II. Các xét nghiệm chẩn đoán
Theo kinh nghiệm của em, khi có nghi ngờ chấn đoán u, tùy vị trí/tình trạng bác sỹ có thể chỉ định bệnh nhân làm một số xét nghiệm, chụp chiếu sau:
1. Thử máu:
- Tổng công thức máu, hóa sinh, miễn dịch
- Các chỉ điểm khối u (tumor maker): Định lượng nồng độ các chỉ điểm ung thư có thể cung cấp một phần thông tin hỗ trợ việc chẩn đoán bệnh. Thường thì bác sỹ sẽ cho xét nghiệm CEA. Ngoài ra tùy loại ung thư mà cho xét nghiệm thêm các chỉ số khác nhạy với tế bào ung thư đó như CA15-3 (nhạy với tế bào K Vú), CYFRA 21-1 (nhạy với tế bào K phổi)…
http://www.triduchospital.com/NewsDetail.aspx?k=13&cate=27&tuto=369
Nhiều bệnh nhân rất nhạy với chỉ điểm này nên có thể sử dụng như một tín hiệu ban đầu nhận biết tế bào ung thư hoặc dự báo khả năng tái phát sau điều trị. Trường hợp bà nhà em thì không nhạy, chỉ số này trước, trong và sau điều trị đều trong mức bình thường nên không căn cứ vào nó để đánh giá được.Một số trường hợp có chỉ số CEA tăng rất cao, nhưng lại chỉ là báo động giả. Nói chung không có chỉ điểm nào đạt độ nhạy 100%.
2. Siêu âm: thường áp dụng với khu vực ổ bụng, vú, tuyến yên
3. Nội soi: thực quản, dạ dày, đại tràng
4. Chụp cắt lớp (CT scan)
- Chụp cắt lớp thường được chỉ định để xác định các tổn thương bên trong cơ thể, đặc biệtphát hiện khối u (vị trí, kích thước, hình dạng…). Chụp cắt lớp có loại thường và loại có tiêm thuốc cản quang (nhìn được các khối u nhỏ, độ ngấm thuốc của u). Ung thư phổi thì sử dụng biện pháp này thường xuyên. Trường hợp bà nhà em chụp CT ngay từ ban đầu để chẩn đoán bệnh, trong quá trình điều trị cứ 3 tháng chụp một lần để đánh giá hiệu quả của thuốc (trường hợp không phẫu thuật), sau khi điều trị xong thì cứ 3 tháng chụp 1 lần (trong năm đầu tiên), các năm sau 1 năm chụp 1 lần để tầm soát khả năng tái phát. Nên chọn một chỗ để chụp, kết quả được lưu trên hệ thống và khi đọc bác sỹ có cơ sở so sánh với phim chụp lần trước để đánh giá tiến triển của bệnh. Nhà em hồi đầu chạy loạn lên, lúc thì chụp ở K, lúc chụp Việt Đức, lúc lại sang Sing, gây khó khăn khi muốn nhờ bác sỹ so sánh phim của các lần chụp khác nhau.
- Rủi ro khi chụp cắt lớp:
Khả năng nhiễm xạ
Dị ứng với thuốc cản quang hoặc bị thoát mạch (mạch máu vỡ trong/ngay sau khi tiêm thuốc cản quang khiến thuốc thoát ra khỏi mạch máu, ngấm vào hệ cơ của người bệnh gây tắc mạch phù nề. Nặng có thể bị thối thịt phát phẫu thuật cắt bỏ tay. Bà nhà em đã từng bị thoát mạch một lần khi chụp, mất nửa ngày nằm cấp cứu, may sau rồi cũng không sao).
- Chi phí (không bảo hiểm) chụp CT lồng ngực có cản quang ở Việt Đức tầm hơn 2tr, ở Vimec: gần 5tr.
- Kết quả trả trong ngày.
5. Chụp cộng hưởng từ (MRI scan)
- Bà nhà em chưa được chỉ định chụp cái này nên em không có kinh nghiệm gì. Chỉ biết lơ mơ là MRI thường được chỉ định trong việc chẩn đoán các tổn thương của phần mềm, hệ thống mạch máu, hệ thống thần kinh, khớp xương. Hiệu quả trong việc chẩn đoán ung thư gan, mật, tụy, vú, vòm họng…
6. Xạ hình xương (bone scan)
- Sử dụng để chẩn đoán xem ung thư đã di căn đến xương chưa. Lần điều trị ung thư vú trước đây, bác sỹ chỉ định bà nhà em 1 năm chụp 1 lần trong vòng 5 năm đầu tiên. Quy trình chụp cái này thì bệnh nhân phải nhịn ăn trước 6 tiếng, sau khi tiêm thuốc ngồi chờ cũng khá lâu, uống nhiều nước. Chụp xong cái này bác sỹ sẽ đánh giá độ đặc/loãng củaxương, xong cho truyền thuốc chống hủy xương. Lần điều trị ung thư phổi thì chưa chụp cái này, chỉ chụp CT và PET/CT.
7. Chụp PET/CT: phương pháp này em thấy hiệu quả với trường hợp bà nhà em, vì vậy em sẽ nói kỹ hơn chút.
- Nguyên lý chụp PET: bệnh nhân được tiêm một loại dung dịch đường có nhiễm phóng xạ vào mạch máu, nằm nghỉ khoảng 1 tiếng để thuốc di chuyển đi khắp cơ thể, sau đó sẽ được đưa vào máy chụp. Các tế bào ác tính thường có nhu cầu tiêu thụ năng lượng/đường rất cao, khi dung dịch đường đó được tiêm vào cơ thể, các tế bào này sẽ hút đường tập trung vào nó. Phóng xạ được gắn với đường, theo đó, cũng bị hút vào các tế bào này. Máy chụp sẽ ghi nhận lại hình ảnh phân bổ phóng xạ trong cơ thể. Chỗ nào tập trung nhiều phóng xạ thì trên hình ảnh phim chụp PET sẽ bắt sáng.
- PET khác CT ở đâu:
CT: cho biết cái u ở đâu, hình dạng (tròn hay méo, bờ tròn gọn hay tua gai), kích thước (to hay nhỏ),không cho biết là u lành hay u ác.
PET/CT: ngoài vị trí, hình dạng, kích thước còn cho biết thêm thông tin về chuyển hóa sinh học của khối u, nôm na là khả năng nó là u lành hay u ác.
- Ưu điểm:
Hình ảnh PET/CT có thể thay thế nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh y khoa khác chỉ với một lần chụp.
Xác định xem một khối u lành tính hay ác tính, ví dụ những u/ hạch phổi nằm ở những vị trí không chọc sinh thiết được.
Xác định ổ nguyên phát đối với các trường hợp trên phim chụp CT chỉ thấy các tổn thương di căn, không xác định được tổn thương nguyên phát.
Đánh giá mức độ di căn của ung thư trong cơ thể. PET có thể phát hiện cả những di căn rất nhỏ mà không hiển thị được trên phim chụp CT. Nhiều trường hợp kết quả chụp CT và sinh thiết xét nghiệm tế bào chẩn đoán ung thư giai đoạn sớm, chỉ định mổ. Nhưng sau đó khi có kết quả chụp PET cho thấy ung thư đã di căn và phác đồ điều trị đã được điều chỉnh vì mổ lúc này không giải quyết được vấn đề nữa mà chỉ khiến cơ thể bệnh nhân yếu đi, không thuận lợi cho các phương án điều trị khác.
- Nhược điểm:
Đắt
Khả năng nhiễm xạ
Không cần thiết nếu các phương pháp chẩn đoán khác đã có thể khẳng định giai đoạn bệnh
Khả năng dương tính giả: Một số trường hợp trên phim chụp PET phát hiện có tổn thương bắt sáng, nhưng khi phẫu thuật mamg cái u đó đi xét nghiệm thì lại là u lành. Một trong những nguyên nhân có thể do các viêm nhiễm mạn tính hay lao phổi. Theo một vài nghiên cứu tỷ lệ dương tính giả này khá thấp (em đã đọc một số kết quả nghiên cứu của nước ngoài, nhưng giờ không nhớ nổi ở đâu, các bác quan tâm có thể google tìm hiểu thêm).
Khả năng âm tính giả: Các tổn thương nhỏ (<1cm đối với phổi) hoặc một số loại ung thư đặc biệt
Các cụ có thể vào website của bệnh viện Bạch Mai để tham khảo cụ thể nhiều trường hợp sử dụng hình ảnh PET/CT để chẩn đoán giai đoạn bệnh. Bác Khoa xuất phát từ y học hạt nhân, nên thế mạnh về sử dụng các phương pháp chẩn đoán/điều trị có liên quan đến máy móc hiện đại(PET/CT, dao gamma xoay, xạ trị cao tốc tuyến tính, cấy hạt phóng xạ vào u...)
http://ungthubachmai.com.vn/ao-to/item/1536-giá-trị-của-pet/ct-trong-chẩn-đoán-bệnh-ung-thư-phổi-không-tế-bào-nhỏ.html
http://benhvien108.vn/tinbai/339/ky-thuat-chup-pet-ct-trong-ung-thu
- Lưu ý khi chụp PET: trước ngày chụp PET bệnh nhân hạn chế vận động, nhịn ăn ít nhất trước 6 tiếng, không uống các chất có đường. Sau khi chụp uống nhiều nước để thải phóng xạ ra ngoài, hạn chế tiếp xúc với trẻ em, phụ nữ có thai phòng phơi nhiễm phóng xạ.
- Chi phí (không bảo hiểm) ở Việt Đức ~26tr, Sing khoảng gần 40tr. Nếu có bảo hiểm thì hình như chỉ phải chi trả tầm 7-8 tr/lần chụp. Bạch Mai và 108 em không biết giá.
- Kết quả thường trả vào ngày hôm sau.
8. Sinh thiết
Phần này em đề cập tới thủ thuật dùng kim chọc vào khối u để lấy một mảnh tế bào để xét nghiệm. Trường hợp bệnh nhân được chỉ định mổ thì cũng không cần sinh thiết vì mổ xong đằng nào cũng lấy nguyên cả cái cục đấy đi xét nghiệm.
- Mục đích: Lấy được tế bào u đi xét nghiệm để biết chính xác nó là thể loại gì để có phác đồ điều trị chính xác.
- Cách thức thực hiện: Em được bác sỹ giải thích đối với u trong phổi, việc sinh thiết khá khó vì khi bệnh nhân thở phổi phồng lên xẹp xuống, vị trí u không cố định. Bác sỹ sẽ lấy kim nhỏ chọc vào phổi dưới sự hướng dẫn của máy chụp CT (vừa chụp vừa chọc kim và thường cũng chỉ làm đối với các khối u to, nằm phía ngoài). Các tổn thương nhỏ, nằm giữa phổi khó sinh thiết. Nhiều trường hợp chọc đi chọc lại nhiều lần mới vào đúng tổ chức u, số lượng mẫu lấy ra cũng ít.
- Rủi ro
Chọc qua màng phổi nên có khẳ năng biến chứng tràn dịch
Không lấy được đúng tế bào u mà lại lấy phải tế bào thường
- Chi phí: Nhà em làm ở Việt Đức (tự nguyện), chi phí cũng không đắt lắm, đâu tầm 2-3tr tổng cộng
- Kết quả: sau khoảng 1 tuần
9. Xét nghiệm đột biến gen
- Mục đích: Tìm đột biến gen để định hướng điều trị thuốc đích.
- Xét nghiệm ở đâu: Nhà em làm ở Trung tâm nghiên cứu gen trường ĐH Y.
- Xét nghiệm gen gì: thường bệnh nhân ở VN hay xét nghiệm EGFR (vì nếu có đột biến sẽ được hưởng bảo hiểm cho thuốc Tarceva). Các cụ tham khảo các thông tin về các loại đột biến gen liên quan đến ung thư phổi tại đây http
://www.mycancergenome.org/content/disease/lung-cancer/
- Chi phí: 5-7 tr/gen,
- Kết quả: sau khoảng 1 tuần
Không có công thức nào chung cho việc thứ tự chỉ định làm bao nhiêu loại xét nghiệm chụp chiếu, thứ tự cái gì trước cái gì sau. tuỳ từng trường hợp bác sỹ sẽ chỉ định cụ thể.
