Em xin phép vào thẳng vấn đề để các cụ ko phải đọc nhiều.
Nhà em đang có Đơn yêu cầu bồi thường bảo hiểm với Công ty Bảo hiểm Manulife Việt Nam. Vợ em yêu cầu bảo hiểm thanh toán cho thời gian vợ em phẫu thuật và nằm viện cắt Amidan ở BV Tai Mũi Họng TW nhưng công ty trả lời TỪ CHỐI với lý do đây là “Bệnh Có Sẵn” và công ty từ chối chi trả tất cả các chi phí liên quan.
Ngày 13/3/2017 vợ em ký hợp đồng bảo hiểm nhân thọ kết hợp bảo hiểm sức khỏe với công ty Manulife. Ngày hiệu lực hợp đồng là 13/3/17
Ngày 23/4/2017 vợ em nhập viện để phẫu thuật cắt A. (Đã qua thời gian chờ của hợp đồng bảo hiểm là 30 ngày)
Ra viện vợ em xin đầy đủ giấy tờ, hóa đơn của BV về để thanh toán bảo hiểm với công ty Manulife. Sau gần 2 tuần, công ty Manulife có thông báo trả lời là Từ chối thanh toán bảo hiểm với lý do đây là bệnh lý có sẵn.
Vợ Em đã gọi điện lên Tổng đài của Manulife và yêu cầu được giải thích cụ thể hơn. Sau rất nhiều cuộc điện thoại nói chuyện với Tổng đài viên (người chẳng hiểu vấn đề của hợp đồng, còn nói “Lời nói của em cũng chẳng có giá trị gì”, “chị phải tự đi trích sao bệnh án để chứng minh”, và cũng dứt khoát ko cho vợ em gặp người hiểu rõ hơn, có chuyên môn hơn), và rất khó khăn vợ em mới lấy được số điện thoại của người trực tiếp xử lý hồ sơ. Họ trả lời thế này:
“Trong Trích sao bệnh án (BV cấp khi xuất viện. vợ Em xin trích sao để thanh toán bảo hiểm) có mục Quá trình bệnh lý ghi: “Bệnh nhân thường xuyên bị các đợt ho, sốt cao, đau họng. Điều trị kháng sinh thì đỡ nhưng hay tái phát, 5-6 đợt/năm. Gần đây tái phát thường xuyên hơn”. Như vậy, căn cứ vào điều này, chứng tỏ bệnh Viêm A là bệnh lý đã có sẵn từ trước, bộ phận thẩm định hồ sơ của công ty ra quyết định từ chối chi trả bảo hiểm cho Bệnh lý có sẵn có ghi rõ trong hợp đồng.”
Tuy nhiên, Trong hợp đồng của Manulife có ghi rõ “Bệnh Có Sẵn nghĩa là tình trạng bệnh tật hoặc tổn thương của Người Được Bảo Hiểm đã được bác sĩ kiểm tra, chẩn đoán hay điều trị trước: Ngày cấp hợp đồng hoặc ngày hiệu lực của sản phẩm bổ trợ này hoặc ngày khôi phục hiệu lực gần nhất của sản phẩm bổ trợ này, lấy ngày nào đến sau. Hồ sơ y tế, tình trạng tiền sử bệnh được lưu giữ tại các cơ sở y tế được thành lập hợp pháp hoặc các thông tin do Người được bảo hiểm tự kê khai được xem là bằng chứng đầy đủ và hợp pháp về Bệnh Có Sẵn”.
Căn cứ vào hợp đồng bảo hiểm, Em không công nhận Viêm A là Bệnh có sẵn của vợ bởi lẽ:
- Trước khi hợp đồng có hiệu lực vợ e ko hề biết bị viêm A. Không có bất kì 1 hồ sơ y tế nào đề cập đến tình trạng bị viêm A, vợ em chưa từng được chẩn đoán bị viêm A.
- Vợ Em có Phiếu nội soi của chính BV TMH TW vào tháng 11/2016 chẩn đoán bị viêm vòm mũi họng cấp. Không hề nói gì đến dấu hiệu bị viêm A.
- Vợ Em có phiếu khám và nội soi năm 2016 của BV Hồng Ngọc có thể hiện: Amidan bình thường.
- Trong trích sao bệnh án sau khi ra viện của em có mục Tiền sử ghi rõ: Bình thường. Như vậy vợ em ko có tiền sử bị viêm A.
Ngoài ra thì trước đó vợ em chưa bao giờ phải đi khám vì vấn đề ho, đau họng cả.
Vợ e đã trình bày những lập luận đó, Nhưng bên Manulife nhất định giải thích là “Quá trình bệnh lý” trong bệnh án ghi như vậy tức là đã bị viêm A rồi.
Và họ còn nói thêm là: “Dù trước đấy chị có đi khám và được chẩn đoán chỉ là viêm họng, ko nói gì về A thì cũng ko thể nói được là chị ko có sẵn bệnh viêm A, và dù lúc chị khám BV ghi Amidan bình thường thì cũng ko chứng minh được là chị ko có sẵn bệnh viêm A trong người”.
Khi hỏi Mục Tiền Sử trong Trích sao bệnh án ghi rõ Bình thường, Thì bên Manulife trả lời: Tiền Sử này là ghi tiền sử các bệnh khác chứ ko phải bệnh viêm A vì đây là phiếu chữa bệnh viêm A.
Vậy, nếu suy luận kiểu Manulife thì trước khi mua bảo hiểm khách hàng có bị đau bụng, sau khi mua bảo hiểm, đi khám có bị Viêm loét dạ dày phải xử lý thì ko được thanh toán vì sẽ rơi vào cái trường hợp Bệnh Có Sẵn. Vợ Em có nói vậy thì bên Giải quyết bồi thường trả lời “Nếu chị nói như vậy thì e với chị ko thể trao đổi qua điện thoại được”!
Cái nữa là trong điều khoản của hợp đồng, thì ko có chữ nào ghi là “Căn cứ vào các dấu hiệu có liên quan” cả!
Vậy, Nếu lập luận như họ thì ko bao giờ Công ty phải chi trả cho bất cứ căn bệnh nào cả. Chỉ là họ có thích chi trả hay ko thôi. Và để cho cán bộ Chăm sóc KH không hiểu rõ về trường hợp của KH tiếp chuyện tư vấn và giải thích gây cho mình cảm giác rất mệt mỏi và ức chế. Nhà Em yêu cầu bồi thường y như là đi xin họ vậy!
Thời điểm hiện tại e đang đợi văn bản thông báo miễn chi trả của Manu về để khiếu nại tiếp nhưng thấy tương đối mệt mỏi.
Qua việc này e thấy Manulife như lừa khách hàng và khuyên các cụ mợ có ý định mua bảo hiểm nhân thọ nên suy nghĩ kỹ, tiền mất mua bực mình ức chế vào người.
Các cụ mợ nào có chuyên môn về y khoa, bảo hiểm có thể xem phía Manulife giải thích thế có chuẩn k ạ? Và e có nên nhờ luật sư khởi kiện Manulife k vì e biết theo kiện rất tốt kém và mệt mỏi. Hoặc có nên nhờ báo chí vào cuộc k ạ?
Trích sao bệnh án của vợ e ạ
Lần đi khám trước của vợ em, ở Tai Mũi Họng khám kết luận là viêm họng cấp
Ở Hồng Ngọc thì Amidan bình thường
E nói rõ để 1 số cụ thắc mắc viêm A thì phải biết trước chứ là: Trước khi đi khám họng rồi ra kết luận Viêm A và chỉ định mổ, vợ e có 2 lần khám khác vào năm 2016. 1 lần ở Tai Mũi họng TW chuẩn đoán viêm họng cấp, 1 lần ở Hồng Ngọc kết luận A bình thường. Sau 2 lần đấy về uống thuốc thì họng bình thường và không bị sao đến khi vừa rồi thay đổi thời tiết lại đau mất tuần uống kháng sinh k khỏi nên khám lại kết luận ra viêm A và bác sĩ yêu cầu mổ thì vợ e mổ thôi, chứ có ai biết trước là mình bị viêm A đâu, với nghĩ có bảo hiểm rồi thì ng ta sẽ chi trả thôi. Ai biết đc khi xong sẽ rơi vào trường hợp bệnh có sẵn.
Việc mổ kể cả k đc chi trả thì vẫn phải mổ thôi nhưng ở đây e bực mình là Manulife lập lờ trong hợp đồng chứ không rõ ràng các bệnh k đc chi trả hoặc sẽ đc thanh toán sau bao lâu đóng bảo hiểm như 1 số hãng bảo hiểm khác (cái này e cũng mới biết khi đc 1 bạn bên Daichi nói). Nếu theo kiểu Manu thì hoàn toàn có thể từ chối thanh toán cho khách hàng với lý do bệnh có sẵn.
Em cũng k cần đòi lại tiền trong trường hợp này nữa nhưng muốn nêu ra để các cụ mợ nào có ý định tham gia bảo hiểm thì hỏi cho rõ ràng về các loại bệnh tránh bị chăn gà như nhà e và tránh mua Manulife đi vì cũng có nhiều vụ khách hàng kiện tụng rồi
http://www.nguoiduatin.vn/cuoc-chien-giua-bao-hiem-manulife-va-khach-hang-a94421.html
UPDATE: Sáng nay bên Manulife có liên lạc lại vợ em để mở lại hồ sơ xem xét khi tiếp nhận được các thông tin về những lần khám trước, và sẽ có thông báo kết luận trong vòng 10 ngày. E sẽ thông tin lại cụ thể cho các cụ. Nhà e cũng yêu cầu nếu Manu từ chối thanh toán cũng phải giải thích rõ ràng cho khách hàng cả về chuyên môn y khoa lẫn bảo hiểm chứ k thể dựa vào mỗi câu "bệnh có sẵn", nói phải thì củ cải cũng phải nghe.
[UPDATE 29/5/2017]: Khoảng hơn 4h chiều ngày 26/5/17, vợ e đang làm thì thấy tin nhắn tinh ting báo có tiền về tài khoản với nội dung " CTY TNHH INSMART CHI BT MANULIFE ... B/O: CTY TNHH ÍNSMART" số tiền tương đương với chi phí cuộc phẫu thuật của vợ e. Đến ngày 29/5 thì Manu đã gọi điện thông báo vợ e đc bồi thường 100% chi phí phẫu thuật, xin lỗi vì những bất tiện trong thời gian vừa qua và cám ơn gia đình đã cung cấp chứng cứ để Manu có quyết định đúng đắn, chính xác hơn
Thế giờ cụ có mua bảo hiểm cho công ty không ạ?
)
